Uçak kazalarının en büyük etkeni aşağıdaki tablolar ve grafiklerden de görüleceği üzere insan faktörüdür. Bu kazalardaki insani maliyete yani can kayıplarına ek olarak bakım hataları da hava yolu şirketlerine büyük mali yükler meydana getirmektedir. Bu maliyet daha çok geciken ve iptal olan uçuşlar nedeniyle olmakta ve şirketlere itibar, dolayısıyla yolcu ve para kaybettirmektedir.
Kalitesiz uçak bakımı, bakım hataları ya da bakım ihlalleri genel olarak havacılık kazalarının nedenleri arasında ilk üç sırada yer alır;
-Tüm uçak kazası raporları incelendiğinde yaklaşık %12’lik bir kısmında bakım hatalarına atıfta bulunulmakta.
-Uçaktaki bir donanımda meydana gelen arıza, kaza veya önemli bir olaya neden olduğunda bu olaylar 1/3 oranında bakım hatasıyla ilişkili olmakta.
-Motor nedeniyle meydana gelen bir gecikme var ise bu gecikmelerin %50 oranında bakım hatası kaynaklı olduğu da tespit edilmiştir.
1994 ile 2004 yılları arasında ABD’de meydana gelen ölümcül kazaların %42’sinde bakım hataları etken olmuştur. (11 Eylül saldırıları bu oranın dışındadır.) Bakımla ilgili kazalar ve olaylar, organizasyon süreçlerinin, kararlarının ve kültürünün tekrar gözden geçirilmesine neden olmuştur. Bakım operasyonları birincil olarak insan tarafından kontrol edildiği ve etkilendiği için, operasyonun en zayıf noktasını da insan üzerinde oluşan aşağıdaki durumlar oluşturmaktadır;
-Motivasyon kaybı,
-Yorgunluk, stress,
-Zaman baskısı,
-Algılamaya bağlı tehlikeler,
-Yetersiz beceri
BAKIM KAYNAKLI OLDUĞU BİLİNEN BAZI UÇAK KAZALARI
Japan Airlines’in 123 Sefer Sayılı Uçuşu
Japan Airlines’in 12 Ağustos 1985 tarihinde Tokyo Havalimanı’ndan Osaka Havalimanı’na gerçekleştirdiği iç hat uçuşunda, Boeing 747SR-46 model uçağın kalkıştan yaklaşık 44 dakika sonra bütün kontrollerini kaybederek bir dağa çarpması sonucunda 15’i mürettebat olmak üzere toplam 520 kişinin ölümü ve 4 kişinin de yaralanması ile sonuçlanan dünyanın en büyük ikinci hava yolu felaketidir.
Kaza sonrası yapılan arama kurtarma faaliyetlerindeki eksiklikleri bir kenara bırakırsak. Bu büyük facianın temelinde, uçağın bakımı sırasında yapılan bir hata veya ihlal yatmaktadır.
Japon Uçak Kaza Soruşturma Komisyonu tarafından yayınlanan resmî rapora göre kazanın nedenleri şunlardır:
1. Kazadan yedi yıl önce 2 Haziran 1978 tarihinde, Osaka Uluslararası Havalimanı’na inişi sırasında uçağın kuyruğu piste çarpmıştı. Bu çarpma sebebiyle arka basınç perdesinde (aft bulkhead) hasar meydana geldi.
2. Ancak basınç perdesinde yapılan onarım, Boeing’in standart onarım prosedürlerine uygun olarak yapılmamıştı. Boeing prosedürlerine göre, hasarlı kaplama üstten yerleştirilmiş bir plâka ve iki sıra perçin ile onarılması lazımken, Boeing teknisyenleri bu prosedürlerin aksine çift plâkayı tek sıra perçin kullanarak onarım yapmışlardı. Bu şekilde yapılan onarım sonucunda, parçanın metâl yorgunluğuna karşı olan direnci %70 oranında azaldı. Boeing, daha sonra yapılan hatalı onarım sonucunda uçağın 10,000 kalkışa kadar dayanabileceğini hesapladı. Ancak uçak kaza anına dek tam 12,319 defa kalkış yapmıştı.
3. Son kalkışın basıncıyla arka basınç perdesindeki hasar sonucunda, dört ana hidrolik sistem devre dışı kaldı ve dikey sabitleyici uçaktan koptu. Bunlara bağlı olarak uçağın uçuş kumanda sistemleri devre dışı kaldı ve uçak pilotların kontrolünden çıktı.
Resim.1. Aft Bulkhead’da meydana gelen patlama sonucu dikey stablizenin koptuğunu gösteren animasyon
Aeroperú 603 Sefer Sayılı Uçuşu
Peru’da bulunan Jorge Chavez Uluslararası havalimanından kalkışından kısa bir süre sonra temel uçuş aletlerinde düzensiz ve çelişen bilgiler okumaya başladılar. Temel uçuş göstergelerine güvenini yitiren uçuş ekibi güvenli bir irtifada olduklarına inanarak kalkış yaptıkları havalimanına acil iniş talep etti. Bu sırada yön ve irtifalasını kaybeden uçak okyanusa çakıldı. 70 yolcu ve mürettebattan kurtulan olmadı.
Kazanın nedeni ise rutin bir yıkama işlemi için statik portlara takılan bir koruyucunun bakım ekibi tarafından toplanmamış olmasıdır. Statik portlar bir uçak için kritik öneme sahiptir. Uçak, hava hızı, irtifa, basınç gibi temel bilgilerini buradan alır. Hem pilotlar hem de uçak bilgisayarları bu kanaldan bilgi aldığı için küçük bir hatada kaza kaçınılmaz hale gelmiştir.
Resim.2. Kazaya karışan uçak 1996’da Miami uluslararası Havalimanına inerken
Chalk’s 101 Sefer Sayılı Uçuş
19 Aralık 2005 tarihinde Chalk’s 101 sefer sayılı uçuşu kalkışından kısa süre sonra sağ kanadını kaybederek Florida’ da bir nakliye kanalına çakılmıştır. Uçağın alevler içindeki son anları kamera ile kaydedilmiştir. Kazada kurtulan olmamış, mürettebat dahil 20 kişi hayatını kaybetmiştir.
Kazanın nedeni sağ kanatta başlayan ve kırılmaya götüren metal yorgunluğuydu. Çatlak başlangıcı bakım ekibi tarafından daha önce tespit edilmiş ve onarımına çalışılmıştır. Fakat ne yazık ki onarımın yetersiz olduğu kazadan sonra ortaya çıkmıştır. Ulusal Ulaşım Emniyeti Dairesi kazanın sonuç raporunda Chalk’s Ocean’ın bakım uygulamaları ile ilgili sorularını yüksek perdeden dillendirerek diğer şirketlerinde bakım programlarındaki birçok hatayı ortaya çıkartmıştır. NTSB aynı zamanda dökümansız ve yanlış bakımlar tespit etmiştir. Kazanın ardından filonun diğer uçakları incelendiğinde benzer parçalarda yüksek korozyon tespit edilmiştir.
Şekil.3. 101 sefer sayılı uçuşun son görüntüsü
UÇAK KAZALARI İLE İLGİLİ BAZI İSTATİSTİKLER
1950-2014 Yılları Arası Ölümlü Kaza Sayıları
1950-2014 Yılları Arası Yaşanan Kazalarda Oluşan Can Kayıpları
GELECEKTE BAKIM KAYNAKLI KAZALAR NASIL ÖNLENEBİLİR?
Havayolu operatörleri uçak bakımı için ikinci hatta üçüncü dış kaynaklara yönelirken, kazaları araştırmak ve bakım ile ilgilerini ortaya çıkarmak da gün geçtikçe zorlaşmaktadır. Hava yolları uçaklarını korumak için daha az harcama yapmaya doğru gitmesi, dünyanın en güvenli ulaşım araçlarını tehlikeye atmaktadır. Havacılık sektörünün acil olarak bakım operasyonuna odaklanmaya ihtiyacı var. Aksi taktirde artan uçak sayıları ve yolcu kapasitesi artan uçaklar ile daha büyük felaketlere kapı aralanmış olacaktır. Bu konuda alınabilecek önlemler ise özetle şöyle özetlenebilir;
- Bakım personeli seçilirken ve yetiştirilmesinde özenli ve seçici davranılmalı.
- Hava aracı bakım lisansı ile ilgili süreçlerde temel eğitimin önemi dünya çapında gözardı edilmemeli.
- Bakım personeli uçak üzerinde çalışırken tekrarlı eğitimler ile bilgileri güncel tutulmalı.
- İnsan faktörleri konusunda ciddi bir bilinç oluşturmak için çalışmalar yapılmalı ve gerekirse kurum kültürü dahi gözden geçirilmeli
Kaynaklar:
http://www.planecrashinfo.com/
https://www.maintenanceassistant.com/ (Jeffrey O’Brien )
http://natgeotv.com/uk/air-crash-investigation
https://tr.wikipedia.org