ÖLÜMCÜL HATA ŞÜPHESİ
YETİ HAVAYOLLARI 691 SEFER SAYILI UÇUŞU
Uçak, pervanelerin feathered pozisyonuna alındığı 10:56:32’den sadece 1 dakika sonra, 10:57:35’te düştü. Pilotlar yanlışlıkla, flap kolunu 30 dereceye alacaklarına, kondüsyon kolunu, FTR Feathered pozisyonuna almış olabilirler mi?
15 Ocak 2023 günü, Nepal’in başşehri Katmandu’dan gelen Yeti Havayolları’na ait ATR-72 uçağının Pokhara Havaalanı’nın 12 numaralı pistine yaklaşırken, stola girerek düşmesi ile meydana gelen kazada, 68 yolcu ve 4 mürettebat yaşamını kaybetmişti. Bu kazanın Nepal Kaza Kırım Araştırma Kurumu tarafından 13 Şubat 2023 tarihinde yayınlanan ön raporu, kazanın üzerindeki perdeyi aralasa da tam olarak kaldıramadı.
Kazanın olduğu uçuş, Kaptan Pilot ve İkinci Pilottan oluşan ekibin o gün birlikte yaptıkları üçüncü uçuştu. Uçuşta, aynı zamanda kaptan pilot tarafından ikinci pilota, pokhara havaalanına inişler için alıştırma eğitimleri veriliyordu. Uçuş, ikinci pilot tarafından gerçekleştirildiği için, sol koltukta ikinci pilot oturuyordu. Eğitmenlik görevini de yapan kaptan pilot, uçuşta gözlemci pilot olarak, sağ koltukta oturuyordu. Katmandu’dan kalkış, düz uçuş ve alçalma süreçlerinin hiçbirinde herhangi bir sıkıntı yaşanmadı.
ATC ile ilk irtibatta, uçağa iniş için 30 numaralı pist tahsis edildi. Daha sonra ATC ile yapılan görüşme sonucunda, ters yöndeki 12 numaralı piste inmek üzere anlaşıldı. Uçak havaalanının kuzeyinden yaklaştı, kule saat 10:51:36’da uçağı havada yaklaşırken görsel olarak teşhis etti. Saat 10:56:12’de, pilotlar flapları 15 derece konumuna ayarladılar ve iniş takımlarını aşağıya indirdiler. Motor güç yönetim panelinde kalkış ayarları seçildi. Saat 10:56:27’de uçağa kumanda eden İkinci Pilot, yerden 721 feet irtifada, otopilotu devreden çıkardı.
İkinci Pilot, hemen sonra, saat 10:56:32’de, “FLAPS 30” diye seslendi, gözlemci pilot olan kaptan pilot “Flaps 30 ve alçalıyoruz” diye cevap verdi. (CVR bilgisi). Uçuş Veri Kayıt Cihazı FDR’da, herhangi bir flap yüzeyi hareketi kaydedilmedi. Bunun yerine, her iki motorun da pervane devri yüzde 25’in in altına düştü, tork değeri ise sıfıra kadar düştü. Bu bilgiler, pervanelerin “feathered” adı verilen konuma geçtiğini göstermektedir. Motorların arızalanması durumunda, pervaneler feathered konuma getirilerek, uçağın süzülmesi esnasında sürükleme kuvveti yaratmaması sağlanır. Saat 10:56:36’da CVR’nin bölge mikrofonu, tek bir Master İkaz Sesi kaydetti. Mürettebat, daha sonra “İniş Öncesi Kontrol Listesi” ni uygulamaya başladı. Bu sırada gaz kolu açısı, yüzde 41’den yüzde 44’e yükseldi. Bu noktada, FDR her iki pervanenin de devir sayısını hesaplanamıyor olarak kaydetti, her iki motorun tork değeri de yüzde 0 olarak kaydedildi. Pervaneler Feathered konumuna alınınca itki de üretmiyorlardı.
Araştırmacılar, pervanelerin feathered konumuna alındığı sırada, her iki motorun da aşırı torklamanın engellenmesi için rölanti durumunda çalıştıklarını, bununla beraber her iki motorun teknik parametrelerinde, herhangi bir anormallik olmadığını tespit ettiler. Saat 10:56:50’de 500 feet Radyo İrtifası anonsu duyulduğunda, CVR bir klik sesi daha kaydetti. Uçak bu irtifada 30 derece maksimum kanat yatış açısına erişti. Pervane devri Np ve Tork değerleri geçersiz tespit edildi. Dört saniye sonra, yaw damper devreden çıktı. Uçağa kumanda eden ikinci pilot, gözlemci konumunda olan kaptan pilota, sola dönüşe devam edip etmeyeceğini sordu. kaptan pilot, “Dönüşe devam et.” dedi. İkinci pilot, daha sonra, “Alçalmaya devam edeyim mi?” diye sordu. Kaptan, “Gerek yok, biraz daha gaz ver” dedi. Saat 10:56:54’te bir klik sesi daha duyuldu, flap yüzeyleri 30 derece açı konumuna getirildi.
Saat 10:57:07’de, İkinci Pilot iki defa üst üste motorlardan güç alınamadığını söyledi. Saat 10:57:11’de gaz kolları önce 62 dereceye, sonra tam gaz konumuna getirildi. Saat 10:57:16‘da ikinci bir klik sesi duyuldu. Klik sesinden 1 saniye sonra, uçak yer seviyesinden 368 feet yükseklikte, son dönüşünü yaparken, her iki motorun da yüksek basınç türbin devri (Nh) yüzde 73’ten yüzde 77’ye çıktı. Saat 10:57:18’de Kaptan Pilot, kumandayı İkinci Pilottan devraldı. Saat 10:57:20’de ikinci pilot, motorlardan güç alınamadığını tekrarladı.
Saat 10:57:24 ‘te, uçak yer seviyesinden 311 feet yükseklikteyken, stol tehlikesini bildiren stick shaker devreye girerek, kumanda levyesini şiddetle sallamaya başladı. Saat 10:57:26’da, uçak sola doğru şiddetle yattı ve ikinci bir stick shaker aktivasyonu başladı. Daha sonra 200 feet radyo altimetre irtifası anonsu duyuldu. Saat 10:57:32’de, CVR cihazından çarpma sesi duyuldu. FDR 10:57:33’de ve CVR 10:57:35’de devreden çıktı.
Yeti Havayolları ve Kaza hakkında İlave Bilgiler
15 Ocak 2023 günü, Nepal’in başşehri Kathmandu’nun Tribhuvan Uluslararası Havaalanı ile Pokhara Uluslararası Havaalanı arasında 691 sayılı seferini yaparken düşen Yeti Havayolları’na ait 9N-ANC kuyruk numaralı ATR72 uçağında bulunan 68 yolcu ve 4 mürettebatın tamamı yaşamını kaybetti. Uçak Kathmandu’nun 129 kilometre batısında bulunan ve 1 Ocak 2023’de kullanıma açılan Pokhara Uluslararası Havaalanına için iniş iznini almıştı ve piste iniş yapması beklenen zamandan yaklaşık 20 saniye önce düştü. İki adet turboprop motoru bulunan Fransız-İtalyan ortak yapımı ATR uçağındaki 68 yolcunun 53’ü ve mürettebatın tamamı Nepal vatandaşıydı. Düşen uçakta bulunan 15 yabancı ülke vatandaşının beşi Hintli, dördü Rus, ikisi Koreli idi. Uçaktaki birer yolcu da Avustralya, Arjantin, Fransa ve İrlanda vatandaşıydı.
Uçak, yerel saatle sabah 10:32’de Kathmandu’dan kalkmış ve en son Pokhara Havaalanı ile 10:50’de telsiz irtibatı kurmuştu. 10:58’de düşen uçağın düşüş anını gösteren video kayıtlarını internetten izlemek mümkün.
Bu kaza Nepal’de son otuz yılda meydana gelen en ölümlü uçak kazası oldu. Zor meteorolojik koşulların yaşandığı bir bölgede operasyon yapıyor olsalar da Yeti Havayolları’nın emniyet istatistiklerine iyi demek çok zor. 24 yıl önce kurulan havayolu firmasının toplam 13 kazasının içinde, toplam 97 kişinin yaşamını yitirdiği 6 ölümlü kazası da bulunuyor.
Pokhara’ya inişi sırasında düşen Yeti Havayolları 691 sefer sayılı ATR72 uçağının ikinci pilotu Anju Khatiwada’nın pilot olan kocası da on altı yıl önce, 21 Haziran 2006’da, ikinci pilot olarak görev yaptığı Yeti Havayolları’nın de Havilland Canada Twin Otter uçağının Nepal’deki Jumla Havaalanı yakınlarında düşmesi sonrasında, altı yolcu ve üç mürettebat ile birlikte yaşamını kaybetmişti. Anju Khatiwada kocasının ölümünden sonra pilotluk eğitimi almıştı ve Yeti Havayollarında İkinci Pilot olarak görev yapıyordu. Kazanın olduğu uçuş, Anju Khatiwada’nın kaptanlık eğitimini tamamlaması öncesindeki son uçuşuydu ve uçak düşmeseydi, kaptan pilotluk başvurusunu yapacaktı.
Uçaktaki 71 kişinin hayatını kaybettiği Yeti Havayolları kazasına dair ön rapor, bu felaketin insan hatasından kaynaklanmış olabileceğini ortaya koydu. Araştırmacılar, Yeti Havayolları’nın 691 sefer sayılı uçuşunun, 15 Ocak’ta Katmandu’daki Tribhuvan Uluslararası Havalimanı’ndan kalktıktan sonra, insan hatası nedeniyle Pokhara’daki eski havalimanıyla yeni havalimanı arasındaki Seti Nehri Vadisi’nde düştüğünü tespit etti. Ön raporda, Yeti Havayolları uçağının motor gücünü kaybettiği ve her iki motorun pervanelerinin kılıçlama konumuna geçmesinden sonra düştüğü belirtildi. Bu, araştırmacıların trajedinin insan hatasından kaynaklandığını düşünmesine yol açtı. Rapor Nepal Turizm, Kültür ve Sivil Havacılık Bakanlığı’nın internet sitesinde yayımlandı. Raporda “Her iki pervane de kılıçlandığında, soruşturma ekibi 9N-ANC’nin her iki motorunun da aşırı torku önlemek için ilgili uçuş sırasında rölantide çalıştığını gözlemledi” deniyor.
Nepal Kaza Araştırma Kurumu’nun ön raporu, CVR ve FDR kayıtlarına dayanarak, kazanın uçağın pilotlarının flap kolunu 30 dereceye alacaklarına, kondüsyon kolunu, FTR feathered pozisyonuna almış olmalarından kaynaklandığına işaret ediyor olsa da uçağın tecrübeli kaptan pilotunun bu hatayı yapmış olması kuşku uyandırıcıdır.
Resimde görüldüğü gibi, Flap kolu tek bir koldur. Flap kolunu 15 dereceden 30 dereceye almak için, kolun tutanağını yukarıya doğru kaldırmak ve kolu aşağıya doğru çekmek gerekmektedir. Condition kolları ise her bir motor için ayrı olarak yan yana iki koldan oluşmaktadır. Kol tutamaklarının şekli flap tutamaklarından farklıdır. Condition kollarını auto konumundan FTR (Feathered) konumuna getirmek için sadece kolları yukarı kaldırmak yetmemektedir, ayrıca hatalı hareket ettirmeyi önlemek için “murphy” mevcuttur. Tutamakların altındaki tetikleri bastırmadıkça kolları hareket ettirmek mümkün değildir. Bu şartlar altında, uçağı düşüren bu kadar önemli bir insan hatasının nasıl gerçekleşmiş olabileceğini, Nihai Kaza Raporu’nun aydınlatmasını ümit ediyorum.