Meslektaşlarıma tanıdık gelecek bir deyim:

Forgotten Tools Equal Accidents

Bakım sırasında motorda unutulan bir tornavida ucu kalkışta ağır motor hasarına neden oldu.

Avustralya Ulaştırma Güvenliği Bürosu’nun (ATSB) geçtiğimiz ay (Eylül 2021) yayınlanan raporuna göre, Brisbane Havalimanı’nda bir Airbus A320 uçağı, motor güç kaybı nedeniyle vazgeçilen kalkış olayının, bakım sırasında motorun içinde unutulan sökülebilir bir tornavida ucu nedeniyle meydana geldiği tespit edildi.

23 Ekim 2020’de Avustralya Jetstar Airways’in Airbus A320 uçağı, JQ-930 sefer sayısı ile Brisbane’den Cairns’e tarifeli bir iç hat yolcu uçuşu yapacaktı. Kalkış için motorlara TO gücü uygulandığında, kokpit ekibi önce kuvvetli bir titreşim hissetti ardından yüksek sesli büyüyen sıralı patlama sesleri duydu. Uçak TO için koşarken, uçuşu yapan FO tam sol rudder kumandası vermesine rağmen, uçak pist merkez hattının sağına sapmaya devam ediyordu.

Durumu gören kaptan hemen Thrust Reverserleri açtı, frenleri kullanarak henüz düşük hızda olan uçağı toprağa çıkmadan durdurdu. Uçaktaki bazı yolcular, Brisbane kulesi hava trafik kontrolörü ve pist yakınlarında uçağın arkasında kalkış sırasında bekleyen bir başka uçağın kokpit ekibi, uçağın sağ motor egzosundan alevler çıktığını gördüklerini bildirdi.

Kalkıştan vaz geçen Jetstar Airways A320, pistten ayrılarak tek motor ile kapıya kadar taxi yaptı, tüm yolcular ve mürettebat güvenli bir şekilde uçaktan indirildi. Teknisyenler sağ motorda yaptıkları göz kontrolunda sağ motorun egzoz borusunun içinde erimiş metalik döküntüler bulduklarını bildirdiler. Yapılan boroskop kontrolünde, motorun yüksek basınç kompresörün (HPC-High Pressure Compressor) önemli ölçüde hasarlı olduğu görüldü. Tespit edilen hasarlar limit dışı olduğu için, motor uçaktan söküldü. Motor atölyesinde yapılan söküm sırasında yapılan incelemede, motorun yanma bölmesi içinde (Combustion Section) çıkarılabilir bir tornavida ucu (Removable Screwdriver Tip) bulundu.

ATSB, soruşturmayı derinleştirince, bu tornavida ucunun 100’den fazla uçuşta motorun içinde olduğunu belirledi. Tornavida ucu unutulduktan sonraki ilk ve sonraki çalıştırmalarda muhtelif sayıda HPC pallerinde ve Stator Vanelerde hasar yaratmıştı. İşte, bu hasarlı HPC pallerinden en az iki tanesi son kalkış sırasında koparak diğer kompresör pallerini ve türbin pallerini ağır hasarladığı anlaşıldı.

Olayın meydana geldiği Brisbane’deki son uçuş için motora TO takatı verildiğinde ağır hasarlı HPC ve Türbin palleri nedeniyle motor, Compressor Stall olmuş, güç kaybına uğramış, vibrasyon, patlamalarla birlikte egzostan alevler çıkmış  ve sonucunda vazgeçilen bir kalkışa neden olmuştu.

ATSB’nin bu tespitlerinden sonra, Jetstar Airways, bakım ve uçuş personeline hitap eden bir Safety Alert yayınlayarak ATSB’nin bulgularını ve sonuçlarını göstererek “her bakım sonrası, takımların listesine göre sayılmasını, eksik olan takımın/aletin mutlaka bulunmasını” istedi. Şirket ayrıca, konu hakkında bir risk analizi yapmaya başladı.

Yayınlanan Safety Alert

“Takım/alet kontrolü, yabancı cisim hasarına (FOD) yol açmamalarını sağlayan bakım süreçlerinin önemli bir parçasıdır. Küçük ve görünüşte önemsiz takım/alet ve bileşenleri de önemli olaylara ve kazalara neden olabilir ve olmuştur. Takım kontrolü sadece takımları değil, tornavida uçları, matkap uçları gibi sarf malzemeleri de kapsamalıdır.

Modern eğitim yöntemleri, tam hareketli uçuş simülatörleri gibi yüksek kaliteli eğitim cihazlarının kullanımını içerir. Simulatörlerin tasarımları, yapay bir ortamın gerçekçiliğini en üst düzeye çıkarmayı amaçlar. Ancak, aşırı olayları yaşatabilme yeteneklerinin bir sınırı vardır. Uçuş ekipleri, gerçek bir motor arızasından kaynaklanan gürültü, titreşimin ve surge, simülatör eğitimi sırasında yaşanandan daha büyük veya farklı olabileceğinin farkında olmalıdır”

Evet, belki 15-20 cent değerindeki önemsiz görülebilen bir tornavida ucu, milyonlarca dolar değerindeki motorun harap olmasına neden olmuştu. Olay, uçağın yerden kesileceği veya kesildikten hemen sonra gerçekleşseydi, olay bir faciaya dönüşebilirdi.

Bakım Organizasyonun kalite birimi, Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü ve EASA, yaptıkları Part-145 denetlemelerinde, teknisyenlerin takım çantalarında bulunan takımları listesine göre (Tool List) takımların sayımını yaptırabilirler. Takım çantasında listeye göre eksik veya fazla takım bulunması veya listenin olmaması mutlaka bir bulgu nedeni olacaktır.

Bu kontrolün dayanağı yıkarıda okuduğunuz veya hiç bilmediğiniz benzer kaza ve olayların yaşanmış olmasıdır.

Yazımı başlangıçtaki cümle ile bitirmek istedim : “Forgotten Tools Equal Accidents”