“Ramak kala” tabirini, emniyet olayları ve kazaları araştıran uzmanlar çok kullanır. Arapça “rmḳ” kökünden gelen “ramaḳ”, “ölümden önceki son yaşam belirtisi, bakış” sözcüğünden alıntıdır.
Ölümcül kazaları önleyici tedbirler almanın yolu, ramak kala olaylarını incelemekten geçer. Türkçemizde yer alan meşhur “Çekirge bir sıçrar, iki sıçrar…” sözü, kötü kazalardan ramak kala kurtulma durumlarında tedbir alınmazsa yakında çok kötü sonuçlu bir kazanın olacağına işaret eder. Ramak kala olayları incelenir, kök neden ortaya çıkarılır ve olayın tekrarlanmaması için gerekli tedbirler alınır.
“Zayıf halka” tabiri, bir yarışma programına adını verdiği sırada çok meşhur olmuştu. Bir zincirin dayanabileceği kuvvet, kendisini oluşturan halkaların en zayıfının dayanabileceği kuvvet kadardır. Bu çok doğru bir tanımdır. Bir zincir ile çok ağır bir cismi çekmek ya da taşımak istediğimizde, zincir en zayıf halkasından kopar.
“RNP Approach with Baro VNAV- down to LNAV VNAV minimas” usulü yaklaşma, PBN adı verilen Performans Esaslı Navigasyon’un uygulamalarından biridir. Çok sofistike bir sistemdir. Yolcu ve kargo uçaklarının GPS teknolojisini kullanarak ILS sisteminin kullanılamadığı havaalanlarına hassas olmayan bir yaklaşma yapmasını sağlar. Hassasiyet, lateralde ± 0,3 mildir. Başka bir deyişle, uçak takip etmek istediği rotayı lateralde sadece 0,3 mil hata ile takip edebilir.
GPS teknolojisi kullanarak uçağın lateral rota takibi sağlansa da emniyeti çok ilgilendiren bir konu daha vardır. Bu da uçağın düşeydeki pozisyonunu hassas olarak bilmesidir. GPS ile hesaplanan yükseklik, maalesef çok hatalı olabilir. Uçağın altimetresi dış atmosfer basıncını ölçerek yükseklik hesaplayabilir. İniş yapılacak havaalanına RNP APCH ile yaklaşıldığında, havalimanı kulesi uçağa QNH adı verilen havaalanındaki mevcut atmosferik basıncı milibar cinsinden verdiğinde, uçağın pilotu sisteme QNH basıncını manuel olarak girer. Bu şekilde uçak, kendi altimetresinin o an ölçtüğü basıncı QNH havaalanı basıncı ile kıyaslayarak bulunduğu irtifanın yerden yüksekliğini hassas olarak hesaplayabilir.
Maalesef sistemin zayıf halkası, QNH bilgisinin havaalanı kule görevlisi tarafından sözlü olarak iletilmesi ve uçağın sistemine manuel olarak girilmesidir. Kule görevlisinin QNH basıncını gerçek değerinden sadece 10 milibar eksik söylemesi, uçağın kendisini yerden gerçek yüksekliğinden 280 ft daha yukarıda zannetmesine neden olur.
23 Mayıs 2022 günü saat 13:40’ta Fransa’nın başkenti Paris’in Charles de Gaulle Havalimanı’na (CDG) inecek olan Airhub Airlines’a ait Malta 9H-EMU kuyruk işaretli bir Airbus A320 uçağı, ineceği pistin ILS sistemi çalışmadığı için “RNP Approach with Baro VNAV- down to LNAV VNAV minimas” adı verilen yaklaşma usulü ile havaalanına yaklaşmaya karar verdi. İsveç’in başkenti Stockholm’den gelmekte olan uçakta 172 yolcu, 2 pilot ve 4 kabin memuru bulunuyordu. Uçağa QNH havaalanı basıncını milibar cinsinden İngilizce olarak veren Fransız bayan ATC görevlisi, doğru basınç değeri 1001 mbar iken bu değeri hatalı olarak 1011 mbar olarak okudu. Malta uçağının pilotları da bu değeri QNH değeri olarak uçağın sistemine girdi. Uçak, bu hatalı girilen değerden dolayı kendisini yere göre bulunduğu yükseklikten 280 ft daha yüksekte zannetmeye başladı.
Olayın ilginç bir noktası da Malta uçağına QNH değerini İngilizce dilinde ve hatalı olarak 1011 mbar olarak veren bayan Fransız ATC görevlisinin bu değeri aynı sıralarda iki ayrı Fransız uçağının Fransız pilotlarına Fransızca olarak 1001 mbar yani doğru değer ile okumuş olmasıdır.
Malta uçağı, sistemine girilmiş hatalı QNH basınç bilgisi ile yere tehlikeli şekilde yaklaştı. Pilotlar pisti göremedikleri için pist başına 1,5 mil kala TOGA ile havalandıklarında radyo altimetreler yere sadece 6 ft (2 metreden az) kalmış olduğunu gösteriyordu.
Bu olayın CFIT adı verilen uçak kazası türü ile sonuçlanmasına ramak kalmıştı. CFIT, uçağın araziye pilotun kontrolü altında iken çarpması anlamına gelir. Uçağın düştüğü bu tip kazalar için “pilot yolunu şaşırdı” tabiri de kullanılır. Başka bir deyişle, uçakta teknik bir kusur bulunmamaktadır. Uçak pilotun kontrolü altındadır. Ama pilot, uçağın gerçek konumu hakkında doğru bilgiye sahip değildir.
CFIT kazasına World Focus Hava yolu firmasına ait TC-AKM kuyruk işaretli MD-88 uçağının 30 Kasım 2007 günü Atlasjet Havayolları adına Isparta’ya sefer yaparken, Isparta’ya 18 kilometre uzakta Keçiborlu’da dağa çarparak düşmesini örnek verebiliriz.
Bu önemli olayla ilgili belirtilmesi gereken önemli bir konu da uçağın üzerinde bulunan Honeywell marka EGPWS cihazının “Yere Yakınsın Yüksel” ikazını vermemiş olmasıdır. Önemli olayı araştıran Fransız BEA kurumunun yetkilileri, bu önemli ikazın verilmemiş olmasının uçağın üzerinde bulunan EGPWS cihazının eski model olmasından kaynaklandığını tespit ettiler. Uçağın üzerindeki cihaz arızalı değildi, sadece o özel durumda alarm verecek şekilde çalışmıyordu. Honeywell EGPWS cihazının daha ileri modellerinde bu eksiklik giderildi.
ACSS’in T2CAS komponentinin içinde bulunan TAWS modülü aynı durum canlandırılarak test edildi ve “Yere Yakınsın Yüksel” ikazını verdiği görüldü. Maalesef günümüzde benzer koşullarda uyarı ikazını vermeyecek eski model EGPWS cihazının takılı olduğu yaklaşık 1600 Airbus ve Boeing uçağının olduğu tahmin edilmektedir. Bu cihazların yeni modeller ile zorunlu olarak değiştirilmesi, yenilenmesi çok pahalıya mal olacağından söz konusu değildir.
Kaynak: BEA tarafından hazırlanmış olan önemli olay inceleme raporu: https://bea.aero/fileadmin/uploads/9HEMU/9H-EMU_EN.pdf