KONGO’DAN GELEN AF735V SEFER SAYILI UÇAK
31 Aralık 2020 akşamı (Yılbaşı gecesi), saat 21:13 de, Air France havayolu firmasına ait F-GZCJ kuyruk numaralı bir A330 uçağı, Fransa’nın Başkenti Paris’teki Charles de Gaulle havaalanına yapacağı AF735V sefer sayılı uçuşu için, Kongo’nun başşehri Brazzaville şehrinin havaalanından kalkış yaptı.
Uçak, seyir irtifası olan 38000 feet’e (FL380) eriştiğinde, pilotlar uçağın depolarındaki yakıtın, yaklaşık 1,4 ton eksildiğini fark ettiler. Yakıt miktarını gözlemlemeye başladılar. Kaptan, istirahat arası için kokpitten çıkarken, ikinci pilotlara yakıt miktarını dikkatli gözlemlemelerini tembih etti. İkinci pilotlar, yirmi dakika sonra kaptan pilotu kokpite çağırdılar ve ona eksilen yakıt miktarının 2,1 tona çıktığının bilgisini verdiler. Uçakta yakıt kaçağı vardı. Kaptan pilotun, yakıtı dökülen bir uçağın kokpitini bu kadar rahatlıkla terk edip, istirahata çekilmesi ilginç.
Mürettebat, QRH kitabındaki FUEL LEAK- YAKIT KAÇAĞI prosedürünü motorun kapatılması talimatını veren satırdan sonra uygulamaya başladılar. Nedense, yakıt kaçağı olduğundan şüphelendikleri, sol motoru kapatmayı tercih etmemişlerdi. Pilotlar, acil iniş yapmaya karar verdiler ve rotalarını Çad’ın N’Djamena havaalanına çevirdiler. Uçak, yakıt kaçağının farkına varmalarından 1 saat 47 dakika sonra, RNAV ile yaklaştıkları, N’Djamena havaalanının 23 numaralı pistine, teker koydu.
Uçakta, pistten çıkma uyarı sistemi ROPS devreye girince, pilotlar sert fren yaptılar ve frenlerin üzerindeki hararet 600 dereceye çıktı. Piste inmiş olan uçakta, iki motor da çalışmaya devam ediyordu. Pilotlar, pist sonundaki dönüş bölgesinde dönüş yaptılar ve taksi yoluna girip park bölgesine ilerlerken, 1 numaralı (sol) motoru kapattılar. Park bölgesinde uçağı durduran pilotlar, iki numaralı motoru da kapattılar. İniş yaptıkları havaalanına sol motorlarında yakıt kaçağı olduğu bilgisini verdikleri için, havaalanının itfaiye araçları uçağa yanaştı ve sağ motorun kapatılmasından sonra, sol motora su sıkmaya başladı. Yolcular, daha sonra uçaktan sorunsuz olarak indiler. Acil iniş ile sonuçlanan uçuş, toplam 2 saat 21 dakika sürdü.
Uçağın kalkışı ile, park bölgesinde iki numaralı motorunu kapatması arasında geçen sürede, uçaktan 5,7 ton yakıt dökülmüştür. Bu yakıtın 5,3 tonu, uçuşta dökülen yakıttır, 400 kilo yakıt ise, iniş sonrasında, pist, taksi yolu ve aprona dökülmüştür. Yolcuları boşaltılan uçağın, sol motoru incelendi. Paylon ile motor arasındaki yakıt hattını oluşturan Ana Yakıt Hortumunun (PFH), Paylon tarafındaki montaj flanşından, yakıt kaçağı olduğu tespit edildi.
Fransız Kaza Araştırma Kurumu BEA’nın, olay hakkında açtığı soruşturmanın nihai raporu (https://bea.aero/en/investigation-reports/notified-events/detail/incident-to-the-airbus-a330-registered-f-gzcj-operated-by-air-france-on-31-12-2020-en-route/) BEA’nın sitesinde yayınlandı.
Öncelikle, bu önemli olayın soruşturmasının nasıl yapıldığıyla ilgili bilgi vermek istiyorum. Soruşturma, ICAO Annex 13 gereği olarak yapılıyor. Annex 13, Aircraft Accident and Incident Investigation başlığını taşıyor ve Hava Aracı kazalarının ve önemli olaylarının soruşturulmasıyla ilgili, standartları ve tavsiyeleri içeriyor. Olayın soruşturularak, raporunun hazırlanmasından, olayın meydana geldiği ülkenin Kaza Araştırma Kurumu sorumlu. Bu olayı soruşturma görevi ve yetkisi Çad’a ait. Fransız Kaza Araştırma Kurumu BEA, Çad’a resmî olarak başvurarak, bir Fransız havayolu firmasının F-tescilli uçağının yaşadığı bu olayın, soruşturulması görevini kendisine transfer etmesini istemiş. Çad da bu talebi kabul etmiş. Kendisinde olan kaza soruşturmasını yapma görevini, başka bir ülkeye transfer etmeye, “delege etmek” adı veriliyor.
Bu olayda, Çad tarafından delege edilen, Fransız Kaza Araştırma Kurumu BEA, soruşturmayı yürütmüştür. Kaza Soruşturma Komisyonuna Air France ve Airbus, BEA’nın teknik danışmanı olarak dahil edilmiştir. Amerikan Kaza Araştırma Kurumu NTSB, komisyona yetkili bir temsilcisini göndermiştir (Accrep). GE Aviation ve Collins Aerospace hava aracı ve motor sistemleri firmaları da bu olayın soruşturmasında NTSB’ye yardımcı olması için danışman atamışlardır. Ayrıca, Çad Cumhuriyeti de komisyona yetkili bir temsilci (Accrep) göndermiştir.
BEA’nın bu olay hakkında hazırladığı rapor olayın ne kadar büyük bir felakete dönüşebileceği hakkında fikir veriyor. Raporda, yakın zamanda, yakıt kaçağı nedeni ile meydana gelmiş uçak yangınları hakkında örnekler verilmiş.
Uçakların kolay yanmamaları için, seneler boyunca çok fazla iyileştirmeler yapılmış olsa da maalesef uçaklar, özellikle yakıtla beslenen bir yangın varsa, çok kolay yanarlar.
Yakıt kaçağı olan motorun kapatılmaması şeklinde ortaya çıkan bu tehlikeli olayın sonrasında, kaza soruşturma kurumu tarafından hazırlanan raporun sonundaki emniyet tavsiyeleri içerisinde yer almayan, ama yer alması gerektiğini düşündüğüm bir şey var. Kanımca, havayolu firmalarında görev yapan tüm uçuş ekibine ve kabin ekibine gerçek uçak yangınları izletilmeli ve yangının ne kadar hızlı geliştiği, ekipler tarafından tüm detayları ile öğrenilmelidir. Ne kadar acıdır ki, uçak kazalarında en çok insanın yaşamını kaybettiği kazaların çoğunda, ölüm nedeni, uçakta çıkan yangının neden olduğu solunum güçlüğüdür. Uçak yakıtının beslediği uçak yangını çok hızlı gelişir.
Havacılık tarihinde, yakıtı bittiği için araziye inmek zorunda kalan uçaklar ve bu uçaklardan sağ çıkan insanlar olmuştur. Uçak ne kadar zor bir iniş gerçekleştirmiş ve çok fazla hasarlanmış olsa da uçakta yakıt olmadığı için yangın çıkmaz ve travma sonucu ölmemiş olanların uçaktan sağ çıkma ihtimalleri vardır.
Oysa, özellikle kalkış sırasında, uçağın pist bittiği halde havalanamayarak pistten çıkması ya da kalkıştan hemen sonra, iniş ağırlığının üzerinde bir ağırlık ile, acil iniş yapmak zorunda kalması ile meydana gelen hasarlanmalarda, yangın çıkma ihtimali çok yüksektir. Her iki durumda da yakıt tanklarının dolu olması, yangının şiddetini arttırmaktadır.
Yangın başladıktan sonra, kontrol altına almak çok zordur. Dolayısıyla, bu uçuşun kokpit ekibinin gerçek bir uçak yangını hakkında, yeterince bilgi sahibi olmadıkları anlaşılmaktadır. Yangın çok hızlı ilerler, uçuşta başlayacak bir yangın korkulu bir rüyaya benzer. Yangın, kabin içine sirayet ettiği anda, söndürmek mümkün değildir. Yerdeki yangınlarda dahi, çoğunlukla amaç, yolcuları en hızlı şekilde tahliye etmektir. Uçağın kurtarılabilmesi, her zaman mümkün olmaz.
Uçak havadayken, motor bölgesinde yakıt kaçağı olduğu halde, pilotların ilgili motoru kapatmaması nedeniyle, uçakta yangın çıkması riskine yol açan bu önemli olayı incelemeye devam edelim. Fransız Kaza İnceleme Kurumu BEA’nın 56 sayfalık raporunda olay çok yönlü olarak incelenmiştir. Operasyon yönünden değerlendirmeye geçmeden önce olayın öncesine gidip, teknik değerlendirmeyi yapalım. Air France, uzun süreli park sonrasında uçağın detaylı kontrol ve bakımını, Çin’in Xiamen şehrinde bulunan HAECO bakım merkezinde yaptırdı. Bakım kapsamında uçağın her iki motoru da sökülüp, atölyeye işlem için gönderildi. Motorlar işlem sonrasında tekrar uçağa takıldılar. Elbette, motor sökülürken, motor ve paylon arasındaki Ana Yakıt Hortumu flanşı da söküldü ve tekrar takıldı. Bakım sonrasında yapılan ıslak motor çalıştırmalı basınçlı yakıt sistemi kaçak kontrol testlerinde herhangi bir kaçak ile karşılaşılmadı. Uçak, Fransa’ya geri döndü ve 26 Aralık’a kadar tekrar uçmadı. Daha sonra uçuşlara başlayan uçak, olay gününe kadar altı uçuş yaptı ve uçakta herhangi bir yakıt eksilmesi gözlenmedi. Uçağın bir önceki uçuşunun FDR verileri incelenmiş ve bu durum teyit edilmiştir.
Aslında, Ana Yakıt Hortumu ile paylon yuvası arasındaki bağlantının, sorunlu olduğu biliniyordu. Uçağın AMM adı verilen uçak bakım kitabının AMM 73-11-46-400-801-A numaralı taskında, “Cıvataları sıkmaya başlamadan önce yakıt hortumu flanşının karşı yuvaya düzgün oturduğundan emin ol. Yakıt hortumu flanşı düzgün oturmadan, torklamaya başlanırsa distorsiyon meydana gelebilir” uyarısı vardı. Bu uyarının sebebi, bağlantı yapılan yerin görsel kontrolünün mümkün olmaması ve hortumun karşı tarafa dik değil, açı ile bağlanması zorunluluğuydu.
Bakımı gerçekleştiren firma, ana yakıt hortumunun paylona montajının sonrasında 2016 yılında benzer bir yakıt kaçağı ile karşılaşmıştı. Firma bunun üzerine ilgili bakım personeline, ana yakıt hortumunun paylona montajı konulu bir eğitim vermiş ve kayıt altına almıştı. Bu eğitim, dört yıl sonra benzer bir olayın tekrarını engelleyememişti.
Kaza raporunda çok önemli konulara dikkat çekiliyor. “Uçak İmalatçısının hazırladığı AMM’de flanşın cıvatalarını sıkmaya başlamadan önce flanşın yuvaya iyi oturduğuna emin ol.” uyarısı yeterli midir? Flanşın yuvaya iyi oturduğuna nasıl emin olunacağıyla ilgili bir prosedür verilmemiştir.
Bağlantının yapıldığı yer görsel kontrol yapılamayan bir yerdir. Uçak Bakım kitabında flanşın yuvaya iyi oturduğuna emin ol denmiş olsa da, yuvaya iyi oturmamış flanşın torklanması durumunda, motor çalıştırılarak yapılan basınçlı testte, yakıt kaçağı meydana gelmeyebileceği, dolayısıyla, yanlış montajın test ile anlaşılmayacağı ve yanlış montajdan kaynaklanan yakıt kaçağının sonrasında hangi tehlikelerin ortaya çıkabileceği ile ilgili bir uyarı yoktur. Yakıt kaçağının sonrasında, uçağın yanması tehlikesi vardır.
Montaj flanşının imalatçısı Collins Aerospace flanşın yuvaya hatalı montajını önlemek için, 2015 yılında yeni tip bir flanş üretmiştir ve 2017 yılından itibaren üreticiye yapılan yeni siparişlerde sadece yeni tip flanşı vermektedir. Buna karşılık ne motor imalatçısının ne de uçak imalatçısının söz konusu A330 uçağı modeli için yeni tip flanşın kullanılmasına yönelik herhangi bir servis bülteni mevcut değildir. Depolarda mevcutsa, eski tip flanşın kullanılmasına yönelik bir engel de mevcut değildir.
Ana yakıt hortumunun flanşı bir conta ya da o-ring gibi her yeni montaj sırasında değiştirilecek bir parça değildir. Zaten ana yakıt hortumu da uçakta motor söküm takımı yapılmadıkça, sökülen bir parça değildir. Kanımca, motorun periyodik revizyon için atölye ziyareti sırasında eski Parça Numaralı Flanşın yeni Parça Numaralı Flanş ile değiştirilmesi konusunda SB yayınlanıp, AD ile uygulanması zorunlu hale getirilebilir.
Olayın raporda, operasyon açısından incelenmesi çok daha ilginç bilgiler ortaya çıkarıyor. Öncelikle, CVR kayıtlarına göre, pilotlar yakıt kaçağını yangın tehlikesi ile hiç ilişkilendirmemişler. Kaptan pilot, QRH kitabında yangın kelimesinin geçmediğini belirtiyor. Pilotlar, en yakıt havaalanına inmeyi zorunlu tutan talimatı, uçağın yakıtının yolculuğu tamamlayamayacak kadar azalacak olması ile ilişkilendirmişler. Dolayısıyla, motoru kapatıp tek motorla uçmak, iniş sırasında tekrar havalanma ihtiyacı olursa tek motorla havalanmamak, hatta iniş sonrasında tek motorla pist sonunda dönüşü yapamamak, kaptanı motoru kapatmamaya sevk etmiş.
Yapılan çalışmalar, motordan gelen yakıt kaçaklarında, uçağın alçalmasıyla, yani hava basıncının artmasıyla ve uçağın süratinin azalmasıyla, yangın çıkması riskinin arttığını gösteriyor. Yakıtın sıcak yüzeylerin üstüne püskürmesi ve iniş sırasında Thrust Reverser ların kullanılması da yangın riskini artırıyor. Bu olayda, ekipteki üçüncü pilot thrust reverser ların kullanılmasının yakıt kaçağında yangın riskini artırdığını biliyordu. Üçüncü pilot, iniş öncesi brifingte, iniş sırasında Thrust Reverser ların kullanılmaması konusunda kaptanı ikna etti. İnişte yaşanan başka bir aksilik de pistin sonundan çıkma tehlikesini ikaz eden ROPS ikazı almaları olmuş. Bunun üzerine inişi yapan pilot frenleri çok kuvvetli basmak zorunda kalmış ve ilave sıcak yüzey olarak, uçağın frenleri de 600 dereceye kadar ısınmış.
Kaza raporu, yangın için bu kadar uygun şartlar oluşmasına rağmen, yangının neden çıkmadığına da çok ilginç bir açıklama getirmiş. Rapora göre, önemli miktarda yakıt akışı ve naselin kısıtlı alanı, tutuşamayacak kadar yüksek bir yakıt konsantrasyonuna yol açmış ve yangın çıkmasını engellemiştir. Başka bir deyişle, yakıt kaçağının fazlalığı, yakıtın atomize olup tutuşması için yer bırakmayarak yangın çıkmasını engellemiştir.