JAVA DENİZİNE DÜŞEN UÇAK

SRIWIJAYA AIR SYJ182 SEFER SAYILI UÇUŞU

 

PK-CLC kuyruk numaralı Boeing 737-500 uçağı, 9 Ocak 2021 günü, Endonezya’nın başşehri Jakarta’daki Soekarno-Hatta Uluslararası havaalanından (WIII), Pontianak şehrindeki Supadio Uluslararası havaalanına (WIOO), gitmek üzere havalandı. SJY182 sefer sayılı uçuş ile kalkıştan dört dakika sonra, irtibat kesildi.

 

Endonezya Kaza Araştırma Kurumu, KNKT, 9 Ocak 2021 günü, kalkış sonrasında düşen Sriwijaya Air Havayolu firmasına ait, PK-CLC kuyruk numaralı Boeing 737-500 uçağının Kaza Araştırma Raporunu yayınladı. KNKT’nın kazayla ilgili olarak 2021 yılında yayınlamış olduğu ön rapor, kazayla ilgili olarak çeşitli bulguları sıralamış olsa da kazanın sebebiyle ilgili bir sonuç ortaya koymuyordu.

10 Kasım Perşembe günü yayınlanan nihai rapor, elde edilen bulguları değerlendirmiş ve kazaya neden olan etkenleri de tespit etmiştir.

PK-CLC kuyruk numaralı Boeing 737-500 uçağı, 9 Ocak 2021 günü Endonezya’nın başşehri Jakarta’daki Soekarno-Hatta Uluslararası havaalanından (WIII), Pontianak şehrindeki Supadio Uluslararası havaalanına (WIOO), gitmek üzere havalandı. SJY182 sefer sayılı uçuş ile kalkıştan dört dakika sonra, irtibat kesildi. Denize düşen ve enkazı 80-120 metre arası derinliğe yayılan uçaktaki, 56 yolcu, iki pilot ve dört kabin görevlisinden kurtulan olmadı.

Uçağı kaptan pilot kullanıyordu (PF), ikinci pilot da gözlemci pilot görevini (PM) yapıyordu. PM, saat 14:36’da, Terminal East (TE) Kule, Hava Trafik Kontrolü ile telsiz üzerinden konuştu. Kule, “SJY182, kalkış yaptınız. SID (Standard Instrument Departure) ile, sınırlamasız olarak 290 uçuş seviyesine tırmanabilirsiniz” bilgisini verdi. PM, kuleden aldığı bilgiyi tekrarlayarak teyit etti.

FDR kayıtlarına göre, saat 14:36:51’de, uçak 1780 ft irtifadayken, A/P otopilot, yatay kontrolde LNAV moduna ve dikey kontrolde MCP SPD ve LVL CHG3 moduna alındı. Saat 14:38:00’da, FDR, Otopilotun yatay kontrolde LNAV modundan HDG SEL moduna alındığını kaydetti. O sırada irtifa 5,400 feet ve uçak sürati 220 knots olarak kaydedildi. Saat 14:38:35’de, A/P dikey kontrolü V/S moduna ve A/T N1 modundan MCP SPD moduna getirildi. 

Saat 14:38:40’da, uçak tırmanmada, 7,950 feet irtifayı geçerken, sol gaz kolu 47.5° pozisyonundan ve N1 sol motor devri de 92.3% den aşağıya inmeye başladı. Buna karşılık, sağ gaz kolu 46° pozisyonunda ve N1 sağ motor devri 91.8% de sabit kaldı. Saat 14:38:41 de PM, PF e 070° yönüne dönmek isteyip, istemediğini sordu. PM, hemen sonra, ATC ile telsizle konuştu ve kötü havadan kaçmak için 075° yönüne dönüş izni istedi. ATC, saat 14:38:50’de, istenen izni verdi. Saat 14:39:01’ de, ATC pilotların 11000 feet irtifada tırmanmayı sonlandırmalarını talep etti. O sırada, sol gaz kolu 39° pozisyonuna ve sol motorun N1 motor devri 86,4% e indi. Sağ motorun gaz kolu pozisyonu değişmedi ve motor devri yüksek kaldı.

Saat 14:39:36 da irtifa uyarısı sesi geldi. İkinci pilot “On bir bin feet’e yaklaşıyoruz.” diye seslendi. Sol gaz kolu 25° pozisyonuna ve sol motorun N1 motor devri 72,7% ye indi. Sağ gaz kolu ve sağ motor devri değişmedi. Bu arada, kumanda lövyesi de sağa dönüş komutunu verebilmek için, sağa rekor bir değer olan 19° ye yaslandı ve otopilot devreden çıkana kadar bu konumda kaldı. Buna rağmen uçak sağa dönemedi.

Saat 14:39:48 de, uçak 10450 ft irtifadayken, sol gaz kolu 17° pozisyonuna ve sol motorun N1 motor devri 59,3% e indi. Sağ gaz kolu ve sağ motor devri değişmedi. Uçak kumanda lövyesi ile sağa kumanda verilmiş olsa da sola doğru dönmeye başladı. Saat 14:39:55 de, ATC pilotlara 13000 feet irtifaya çıkmaları talimatını verdi. PM verilen talimatı teyit etti. Bu, uçak ile kule arasındaki son haberleşme oldu.

Saat 14:40:01’de, uçağın EGPWC uyarı bilgisayarı yüksek sesle “BANK ANGLE, BANK ANGLE” kanat üzerine aşırı yatış uyarısı verdi. Uçak, sola doğru 37% yatış ile dönüyordu. Sol gaz kolu 9,3° pozisyonuna ve sol motorun N1 motor devri 35,1% ye inmişti. Sağ gaz kolu 46° pozisyonunda ve N1 sağ motor devri 91.8% de sabit duruyordu.

Saat 14:40:00’de pilot Stabilizer Trim Switch’ini aktive etti ve otopilot devreden çıktı. Sola dönme devam ediyordu ve uçak sol kanadının üzerine 45° yatmıştı. EGPWC’den kanat üzerine aşırı yatış uyarısı gelmeye devam ediyordu. Pilotun verdiği sola yatış kumandasıyla durum daha da kötüleşti. Saat 14:40:10’da, FDR autothrottle (gazı otomatik ayarlayan sistem) sisteminin devreden çıkarıldığını kaydetti. O sırada, uçağın burnu 10° aşağıyı gösteriyordu.

Saat 14:40:28’de FDR kayıtı durdu. Kumanda dışı kalan uçak denize düşmüştü. Uçakta bulunan, tamamı Endonezya vatandaşı 62 kişi hayatını kaybetti.

Buraya İsviçre Peyniri modelinin resmini boşuna koymadım. Uçağın düşmesi; uçak bakım organizasyonu sorunları, uçakta aynı anda birden fazla arıza olması, havayolu operasyonu, CRM, insan faktörleri, eğitim, önemli olayları raporlamama gibi, farklı konuların zincirleme etkisi sonrasında gerçekleşti.

Öncelikle kazanın neden meydana geldiğine açıklık getirelim. Kolaya kaçarsak; kaza, sağ motor gaz koluna hükmeden Autothrottle Mekanizmasının sıkışması nedeniyle meydana geldi diyebiliriz. Maalesef, cevap bu kadar basit değil. Kaza araştırmasını yapan ekip, PK-CLC uçağının son yedi yıldaki bakım kayıtlarını incelemiş. Yedi yıl içinde, Autothrottle problemiyle ilgili 65 adet pilot raporu düzenlenmiş. Bu raporlardan 32 tanesi, Autothrottle’un devreden çıkmasıyla ilgili. Ayrıca, 61 adet pilot raporu sol ve sağ motor parametrelerinin farklı olduğu şikayetiyle düzenlenmiş. Bu raporlardan 53 tanesinde, parametre farklılığı alçalma sırasında gözlemlenmiş. Bu arızaları giderme amaçlı yapılan bakım işlemlerinin 48% inde, elektrik konektörlerinin temizliği yapılmış. Ayrıca, autothrottle sisteminde yer alan çeşitli komponentler değiştirilmiş. Uçakta, Autothrottle arızası nedeniyle, birden fazla defa, MEL’e istinaden DIL işlemi yapılmış.

Havayolu firmasının arşivlemiş olduğu QAR verileri incelenmiş. 2020 ile 2021 yılları arasında, 7 adet asimetrik gaz kolu hadisesi tespit edilmiş. İlginç olan şey, bu hadiselerin hiçbirinin ilgili pilotlar tarafından rapor edilmemiş olması. Söz konusu uçuşların pilotları bulunarak tek, tek konuşulmuş. Hiç birisi gaz kolu pozisyonlarının farklılığını hatırlamamış. Daha da ilginç bir olay yaşanmış. QAR verilerine göre,15 Mart 2020 günü (kazadan sekiz ay önce), bu uçakta, kaza ile sonuçlanan olay, neredeyse aynen meydana gelmiş. Kazada uçağı kullanan kaptan pilot, bu olayda gözlemci pilot (PM) olarak görev yapıyormuş. Uçağı ikinci pilot kullanıyormuş. Kalkıştan sonra, ikinci pilot sağa dönmeleri gerekirken, uçağın sola dönmeye çalıştığını fark etmiş. Ayrıca, gaz kollarının da simetrik konumlarını kaybettiğini fark etmiş. Sol gaz kolu kalkış konumundan geriye çekilmişken, sağ gaz kolu, kalkış konumunda, yani çok ileride duruyormuş. İkinci pilot sorunu Kaptan Pilota söylemiş ve hemen Autopilot ve Autothrottle sistemlerini devreden çıkartmış, kanat üzerine yatmış olan uçağı doğrultmuş ve gaz kollarını aynı hizaya getirmiş. Uçak UPSET duruma düşmeden sorunu halletmişler. Buna karşılık, bu olay ÖNEMLİ OLAY RAPORU yazılmasını gerektirecek bir olay iken, olayla ilgili Pilot Raporu dahi yazmamışlar.

Bu detaylar, olayı yaşayan ikinci pilot ile konuyla yapılan mülakatın sonucunda elde edilmiştir. Mülakat, QAR verilerini doğrulamaktadır. Burada ilginç olan, B737 uçağında gaz kollarının Autothrottle tarafından fiziki olarak ileri, geri itilerek kumanda edilmesidir. Dolayısıyla, iki pilotun da sol gaz kolunun tamamen geriye çekilmiş (9 derece) olduğunu, buna karşılık sağ gaz kolunun en başından beri ileride (46 derecede) sabit kaldığını fark etmemeleri ilginçtir. Bu durum, uçağı A/P, A/T otomatik kumandaya getiren pilotların, daha sonra, gaz kollarına dikkatli olarak hiç bakmadıklarının göstergesidir.

Uçaklardaki autothrottle sistemi, istenen süratin elde edilmesi için, sol ve sağ motorlara verilen yakıt miktarını, sol ve sağ gaz kollarını simetrik olarak hareket ettirerek ayarlar. B737 uçağında yakıt miktarı ayarlaması, gaz kollarının A/T sistemi tarafından, fiziki olarak hareket ettirilmesi ile gerçekleştirilir. Devamını da getirelim. FDR kayıtlarında da tespit edildiği gibi, pilotlar uçaktaki sol motor A/T sistemi mekanik sıkışmasını zamanında tespit edememişlerdir. Bir sorun olduğunu çok sonra anlayıp, A/P sistemini devreden çıkarmış olsalar da A/T problemini fark edememişler ve uçağın UPSET olarak düşmesi ile sonuçlanan süreci engelleyememişlerdir. Uçağın A/T sistemi, sağ gaz kolu kumanda sisteminin sıkışması nedeni ile, tam gaz konumunda kalan sağ motor yüzünden hızı ayarlamak için, sol motor devrini rölantiye yaklaşan değerlere düşürmüştür.

Burada bir soru soralım: Her iki motor devri arasında bu kadar fark varken (sol motor 35%, sağ motor 92%) uçağın sistemleri neden devreye girip A/T sistemini devre dışı bırakmadı? Burada kader tekrar devreye giriyor. Uçağın koruyucu sisteminin lojiği, A/T sisteminin yanlışlıkla devreden çıkmasının önüne geçmek için, A/T yi devreden çıkarmadan önce, Spoiler açısının, belli bir süre, belli bir açıyı geçmesini şart koşuyor. Maalesef, bu uçuşta spoiler açısını hisseden sensörün de arızalı olduğu anlaşılıyor. Dolayısı ile CTSM adı verilen (Motor İtki Farklılığında, A/T sistemini devreden çıkaran) koruyucu sistem, devreye giremiyor. İsviçre peynirinin delikleri aynı hizaya geliyor ve kaza oluyor.

Bu kaza, her biri ana başlık olmayı hak eden bazı önemli konuları tekrar gözler önüne seriyor:

Uçakların tekrarlı arızalarının farkına varılması ve çözülmesi

Pilotların otomasyona aşırı güveni

Kaptan pilot ve ikinci pilotun kokpit içindeki sorumluluklarının belirlenmesi

Durumsal farkındalık

Önemli Olay Raporlama kültürünün yerleştirilmesi

UPSET Recovery Eğitimi

Uçak Sistemlerinin nasıl çalıştığıyla ilgili teknik bilgi yetersizliği

Kaynak:- KNKT (Endonezya Ulaştırma Emniyeti Kurumu) 21.01.01.04 sayılı Nihai Kaza Raporu