Bir hata meydana geldiğinde bunun bireysel mi olduğu ya da sistemden mi kaynaklandığı iyi ayırt edilmelidir. Bunun anlaşılması için, hatanın tekrarlanabilir bir problem mi olduğu ya da tek bir kişi ile mi, yoksa sistemle mi ilgili olduğuna bakmak gerekir.

Bir hata ele alınırken, “bireysel” ve “sistemsel” olmak üzere iki farklı yaklaşım vardır. Geleneksel yaklaşım olan bireysel bakışta, bir olay veya kaza sonrasında genel yorum, her şey yolunda giderken bir aksama meydana geldiyse, uçağa dokunan son kişinin hatalı olduğudur ki bu kişi çoğu zaman teknisyendir. Bu yaklaşım tarzının neticesinde hatalar farklı kişiler tarafından tekrar edilmeye devam edecektir ve bu duruma şahit olan çalışanlar da sorumluluk almaktan imtina edeceği için iş kalitesinin düşmesine sebep olacaktır.
Hatalara bireysel bakış, hatanın meydana gelmesine zemin hazırlayan organizasyonel faktörlerin gözardı edilmesine sebep olur ve çözümden ziyade suçlu arandığı için kalıcı çözüm geliştirilemez. Aslında, hata meydana geldiğinde yapılması gereken olaylara “sistemsel” olarak bakmak ve hatada payı olan organizasyonel aksaklıkları da ortaya koyabilmektir.
Bakım programına, bir sistem olarak ve teknisyene de bu sistemin bir parçası olarak bakmak gerekir.
Sistem, bir bütün olarak hataya direnç gösterecek şekilde tasarlanmaz ise uçak üzerinde çalışan personelin dikkatli çalışması kazaları önlemeye yetmeyecek ve bu konuda düşünülen önlemler tamolarak sonuç vermeyecektir.

Hatalar Zinciri

Olaylara bütünsel yaklaşarak, insan performansını olumsuz etkileyen ve hatayı doğuran faktörlerin hangi alanlarda hangi konularda yoğunlaştığının tespit edilmesi gerekir. Kazaların nedenlerini belirlemek için yapılan araştırmalarda, kazaya neden olan birden çok faktörün, zincirleme etki yaptığı gözlenmiştir. Bu faktörlerden birinin ortaya çıkmaması ya da sırasının değişmesi durumunda, yani kazaya neden olan “hatalar zinciri” bir noktada kırıldığında, kaza olmayacaktır.
Bu nedenle, uçuş emniyeti yönünden, bakım sürecinde hataların oluşmasına sebep olan tüm halkaların bilinmesi gerekir. Reason Modeline göre bu halkalar, dikkatsizlik, yorgunluk, stres, zaman baskısı, ekipman eksikliği ve normlar olarak sınıflandırılırlar. Bakım sürecine bu çerçeveden baktığımızda, halkaların birleşip zincir oluşturması engellenebilir ve kazanın meydana gelmesinin önüne geçilebilir.
Her ne kadar, “hatasız kul olmaz” ve “hata yapmak insana özgüdür” özdeyişleri tüm kültürlere yerleşmiş ise de hataların bedeli bazen çok yüksek olmaktadır. Hatalar, uçağın uzun süre yerde kalmasına neden olabileceği gibi, çok sonra ortaya çıkabilecek hasarların nedeni olabilir ve ölümcül iş kazalarının meydana gelmesine de sebebiyet verebilir. Çoğu zaman, “basit hataların büyük felaketleri doğurduğu” gerçeği ortaya çıkmıştır. Bundan dolayı, sizin için yeni olan, ilk kez karşılaştığınız bir konu hakkında soru sormaktan asla çekinmeyin. Hata yaparak öğrenmeyin. Eğer yaptığınız işten kuşkunuz varsa Murphy kuralını hatırlayın:

“Bir işi yapmanın hatalı bir yolu mevcutsa, izleyeceğinyol, çoğu zaman o yol olur.”