Havacılık, yıllar içinde gelişerek günümüzde en güvenli ulaşım yöntemlerinden biri haline gelmiştir. Ancak, bu noktaya ulaşmak, birçok araştırmacının katkısıyla mümkün olmuştur. Bunlardan biri de 5 Şubat 2025 tarihinde hayatını kaybeden ünlü psikolog ve emniyet uzmanı James Reason’dır. Reason’ın geliştirdiği Swiss Cheese Modeli (İsviçre Peyniri Modeli), özellikle havacılık başta olmak üzere sağlık, mühendislik ve diğer kritik sektörlerde emniyet yönetiminin temel taşlarından biri olmuştur. Bu makalede, James Reason’ın anısını yaşatarak Swiss Cheese Modeli’nin havacılıktaki önemini detaylarıyla ele alacağız.

James Reason Kimdir?

James Reason, 1938 yılında Birleşik Krallık’ta doğdu. Çocukluk yıllarında bilime ve insan davranışlarına olan ilgisi, ilerleyen yıllarda onu psikoloji alanına yönlendirdi. Eğitimini University of Manchester’da tamamladı ve burada psikoloji doktorasını aldı. Akademik kariyerine başladığı dönemde, insan zihni ve hatalar konusuna büyük bir ilgi duyuyordu. Bu alandaki çalışmaları, onu zaman içinde insan faktörleri ve emniyet araştırmalarına yöneltti.

Kariyerine Leicester Üniversitesi ve daha sonra Manchester Üniversitesi gibi prestijli akademik kurumlarda devam eden Reason, insan hataları ve organizasyonel faktörler üzerine kapsamlı çalışmalar yürüttü. Onun bilimsel kariyerinde önemli bir dönüm noktası, insan hatalarının bireysel yetersizliklerden ziyade sistematik nedenlere dayandığını fark etmesiydi. Bu yaklaşım, onu emniyet yönetimi alanında çığır açan teoriler geliştirmeye yönlendirdi. Reason’ın akademik çalışmaları, özellikle hata yönetimi, sistem güvenliği ve organizasyonel  hatalar konularına odaklandı. İnsan hatalarının kaçınılmaz olduğunu, ancak iyi tasarlanmış bir sistemin bu hataların etkilerini azaltabileceğini savunan bir perspektif geliştirdi.

1980’li ve 1990’lı yıllarda, Swiss Cheese Modeli başta olmak üzere, insan faktörlerine yönelik birçok yenilikçi teori geliştirdi. 1990 yılında yayımladığı “Human Error” adlı kitabı, insan hatalarıyla ilgili en kapsamlı akademik kaynaklardan biri olarak kabul edilir. Bu kitapta, hataların bireysel başarısızlıklar değil, sistem içindeki eksiklikler nedeniyle meydana geldiğini ortaya koydu. Bu fikir, havacılık, sağlık, nükleer enerji ve birçok kritik sektörde güvenlik politikalarının yeniden şekillendirilmesini sağladı.

1997 yılında, Reason’ın çalışmaları, Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO) ve Federal Havacılık İdaresi (FAA) tarafından havacılık emniyet yönetim sistemlerine dahil edildi. Swiss Cheese Modeli, kazaların sistemsel nedenlerini analiz eden en etkili modellerden biri haline geldi.

Swiss Cheese Modeli dışında, Reason insan hataları ve organizasyonların güvenlik kültürü üzerindeki etkileri konusunda da önemli katkılarda bulundu. 2000’li yılların başında, güvenlik yönetimi sistemlerinde sıkça kullanılan “Just Culture” kavramının temellerini attı. Bu kavram, bireyleri cezalandırmaya dayalı bir yaklaşım yerine, hataları anlayıp organizasyonel öğrenmeyi teşvik eden bir kültür geliştirmeyi savunuyordu. Hatalara karşı adil ve yapıcı bir yaklaşım benimseyerek, çalışanların hatalarını rapor etmelerini teşvik etmeyi amaçlar. Adil kültür, havacılık endüstrisinde güvenlik kültürünün temel taşlarından biri haline gelmiştir.

Ayrıca, hata türleri ve etkileri üzerine geliştirdiği “Reason’s Taxonomy of Error” modeli, insan hatalarının farklı kategorilerde değerlendirilmesini sağladı. Bu model, özellikle sağlık sektöründe klinik hataların analizinde büyük bir etki yarattı.

Güvenlik psikolojisi alanında yaptığı öncü çalışmalar, yalnızca havacılıkla sınırlı kalmadı. Denizcilik, otomotiv, sağlık hizmetleri ve nükleer enerji gibi yüksek riskli sektörlerde de emniyet sistemlerinin geliştirilmesine büyük katkılar sundu. 2010 yılında, İngiliz Psikoloji Derneği tarafından yaşam boyu başarı ödülüne layık görüldü.

James Reason, akademik çalışmalarının yanı sıra danışmanlık ve eğitim faaliyetleriyle de aktif olarak ilgilendi. Hata yönetimi ve organizasyonel güvenlik konularında birçok uluslararası konferansta konuşmalar yaptı, hava yolu şirketleri ve sağlık kurumları için özel eğitim programları geliştirdi.

James Reason’ın Mirası

2025 yılında vefat ettiğinde, ardında havacılık emniyeti, insan faktörleri ve emniyet yönetimi alanlarında kalıcı izler bıraktı. James Reason, insan hatası ve emniyet kültürü alanında yaptığı çalışmalarla, sadece havacılık endüstrisinde değil, diğer yüksek riskli sektörlerde de büyük bir etki yarattı. Bugün bile, Swiss Cheese Modeli ve geliştirdiği diğer teoriler, uçuş emniyet yönetimi, kriz yönetimi ve hata önleme stratejileri konusunda rehber olarak kabul edilmektedir.

Swiss Cheese Modeli Nedir?

Swiss Cheese Modeli, bir organizasyonda emniyeti sağlamak için oluşturulan savunma katmanlarını (slices of Swiss cheese) betimleyen bir emniyet modelidir. Modelin temelinde, her katmanı belirli emniyet bariyerini simgeler. Ancak bu katmanlar hiçbir zaman mükemmel değildir; her birinde delikler (holes) bulunur. Bu delikler, savunma sistemindeki zayıflıkları veya eksiklikleri temsil eder. İsviçre peynirindeki delikler gibi, bu açıklıklar tesadüfen aynı hizaya geldiğinde bir hata kontrol edilemez hale gelir ve kazaya dönüşür. Bu yaklaşım, bireysel hataları suçlamak yerine, sistemdeki eksiklikleri ve organizasyonel zayıflıkları ön plana çıkararak hataların nasıl meydana geldiğini anlamayı amaçlar.

Bu modelin temel prensibi, hataların tek başına bir kişiye yüklenemeyeceği ve sistemsel eksikliklerin de göz önünde bulundurulması gerektiğidir. Örneğin, bir teknisyenin hatalı bir işlem yapması durumunda, bunun nedenleri incelenirken sadece teknisyenin hatası değil, eğitim süreci, prosedür eksiklikleri gibi yetersizlikler de değerlendirilir. Böylece, yalnızca bireysel hatalar yerine, organizasyonel eksikliklerin de giderilmesi sağlanır.

James Reason’ın Hata Yönetiminin 12 İlkesi

1. İnsan hatası hem evrenseldir hem de kaçınılmazdır: İnsan hatası ahlaki bir sorun değildir. İnsanın yanılabilirliği azaltılabilir ancak asla ortadan kaldırılamaz.

2. Hatalar özünde kötü değildir: Başarı ve başarısızlık aynı psikolojik köklerden kaynaklanır. Onlar olmadan güvenli ve verimli çalışma için gerekli olan becerileri ne öğrenebilir ne de edinebiliriz.

3. İnsan doğasını değiştiremezsiniz ancak insanların çalıştığı koşulları değiştirebilirsiniz: Koşullar istenmeyen eylemleri kışkırtma kapasiteleri açısından çok çeşitlidir. Bu hata tuzaklarını belirlemek ve özelliklerini tanımak, etkili hata yönetimi için temel ön koşullardır.

4. En iyi insanlar en kötü hataları yapabilir: Hiç kimse bundan muaf değildir! En iyi insanlar genellikle hatalarının en büyük etkiye sahip olabilmesi için en sorumlu pozisyonları işgal ederler.

5. İnsanlar yapmayı amaçlamadıkları eylemlerden kolayca kaçınamazlar: İnsanları hataları için suçlamak duygusal olarak tatmin edicidir ancak telafi edici olarak işe yaramaz. Ancak suçlamayı hesap verebilirlikle karıştırmamalıyız. Herkes kendi hatalarından sorumlu olmalı, hataları kabul etmeli ve tekrarlanmaması için dikkatli olmaya çalışmalıdır.

6. Hatalar nedenler değil sonuçlardır: Hataların bir geçmişi vardır. Bir hatayı keşfetmek, nedenler arayışının başlangıcıdır, sonu değil. Sadece koşulları anlayarak tekrarlanma şanslarını sınırlamayı umabiliriz.

7. Birçok hata tekrarlayan kalıplara girer: Bu tekrarlayan hata türlerini hedeflemek, sınırlı Hata Yönetimi kaynaklarını dağıtmanın en etkili yoludur.

8. Emniyet açısından önemli hatalar sistemin her seviyesinde meydana gelebilir: Hata yapmak, ellerini kirletenlerin tekelinde değildir. Bir birey organizasyonda ne kadar yüksekteyse, hataları o kadar tehlikelidir. Hata yönetimi tekniklerinin tüm sisteme uygulanması gerekir.

9. Hata yönetimi, yönetilebilir olanı yönetmekle ilgilidir: Dikkatli olursak durumlar ve hatta sistemler yönetilebilir. İnsan doğası için ise, geniş anlamda bu pek mümkün değildir. Kalıcı çözümlerin çoğu tamamen psikolojik olanlardan ziyade teknik, prosedürel ve örgütsel önlemleri içerir.

10. Hata yönetimi, iyi insanları mükemmel yapmakla ilgilidir: Mükemmel performans gösterenler, çeşitli hayali durumlara verdikleri tepkileri zihinsel olarak prova ederek potansiyel olarak zorlu aktivitelere rutin olarak hazırlanırlar. Hata tespit becerilerini geliştirmek, insanların hataların ilk etapta nasıl ortaya çıktığının farkına varmalarını sağlamak kadar önemlidir.

11. En iyi yol diye bir şey yoktur: Farklı insan faktörü sorunları, organizasyonun farklı seviyelerinde ortaya çıkar ve farklı yönetim teknikleri gerektirir. Farklı organizasyon kültürleri, farklı ‘karıştırma ve eşleştirme’ teknikleri gerektirir. Sadece tek bir iyi yol yoktur.

12. Etkili hata yönetimi, yerel düzeltmeleri değil sürekli bir reformu amaçlar: Son birkaç hataya odaklanmak için her zaman güçlü bir istek vardır ancak bireysel hataları önlemeye çalışmak, sivrisinekleri öldürmek gibidir. Sivrisinek sorununu çözmenin tek yolu, üredikleri bataklıkları kurutmaktır. Sistemin bir bütün olarak reformu, tek tek hatalar yerine tüm hata gruplarını sınırlamayı amaçlayan sürekli bir süreç olmalıdır.

Havacılıkta, her süreç titizlikle düzenlenmiş prosedürlerle korunur. Eğitim, bakım, operasyonel süreçler ve insan faktörleri gibi unsurlar, sistemin emniyetli bir şekilde çalışmasını sağlar. Ancak ne kadar önlem alınırsa alınsın, hiçbir sistem tamamen hatasız olamaz. Herhangi bir havacılık kazası analiz edilirken, genellikle birden fazla faktörün bir araya geldiği görülür. Örneğin, bir uçak kazasında teknik bir arıza meydana gelmişse, bu arızanın tespit edilememesinin nedenleri araştırılır. Bakım süreçlerinde bir eksiklik mi vardı, teknisyenler gerekli eğitimi almış mıydı, hava yolu şirketi uygun prosedürleri takip etmiş miydi? İşte Swiss Cheese Modeli, tüm bu soruların yanıtlarını bulmak için kullanılan bir çerçeve sunar. Swiss Cheese Modeli, bu noktada devreye girerek, kazaların nasıl önlenebileceğini anlamak için geniş bir perspektif sunar. Havacılık kazaları incelendiğinde, olayların çoğunlukla tek bir hatadan kaynaklanmadığı, aksine birçok küçük hatanın bir araya gelerek zincirleme bir reaksiyon oluşturduğu görülür. İşte bu model, bu tür zayıflıkların nasıl meydana geldiğini ve nasıl önlenebileceğini anlamak için kullanılır.

Hava yolu şirketleri ve bakım organizasyonları, bu modeli kullanarak emniyet açıklarını tespit edebilir ve kazaların önüne geçmek için gerekli düzenlemeleri yapabilir. Hataların yalnızca bireylerden değil, organizasyonel süreçlerden de kaynaklandığını gösteren bu yaklaşım, havacılıkta köklü bir emniyet kültürü oluşturmaya yardımcı olur. Uçuş ekipleri, teknisyenler ve hava trafik kontrolörleri gibi kritik rollerin yönetimi sırasında, hata yönetimini geliştirmek ve insan faktörlerini daha iyi anlamak için Swiss Cheese Modeli’nden faydalanılır. Emniyeti sağlamak, sadece bireysel hataları önlemekle mümkün olmaz. Asıl önemli olan, sistemin bütün katmanlarını sürekli olarak iyileştirmek ve hata payını en aza indirgemektir.

Yazıma James Reason’ın sözleriyle son verirken kendisine bilime, havacılığa ve emniyet kültürüne olan katkıları için bir kez daha teşekkür ediyoruz.

“İnsan doğasını değiştiremeyiz, ancak insanların çalıştığı koşulları değiştirebiliriz.” James T.REASON