“Başımıza ne geldiyse dalgınlıktan geldi.” yazılarımın dördüncüsünü sizlerle paylaşıyorum . Avustralya Ulaşım Emniyeti Bürosu (ATSB), Qantas’a ait bir Airbus A380 uçağında motor bakımında yapılan bir hata ile ilgili rapor yayınladı. 1 Ocak 2024’te Los Angeles’a gelen uçakta, bir önceki bakımda (6 Aralık 2023) unutulmuş olan plastik bir döndürme takımı motorun içinde tespit edildi. Bu takım, motorun boroskop kontrolü sırasında kullanılıyordu ve 294 saat uçmuştu. Şiddetli hava akışına maruz kalsa da motoru zarar görmeden atlatmıştı.
Avustralya’da “Havacılık Kazalarını ve Önemli Olayları”nı incelemekle sorumlu olan Avustralya Ulaşım Emniyeti Bürosu (ATSB), ilginç bir önemli olayla ilgili nihai raporunu yayınladı.
Avustralya’nın Qantas hava yolu firmasına ait Airbus A380 dev yolcu uçağının bazı bakımları, tarifeli sefer yaptığı ABD’nin Los Angeles (LAX) havaalanındaki Qantas Technic’e ait bakım merkezinde yapılıyordu.
1 Ocak 2024 günü 26 mürettebatı ve 435 yolcusu ile Sydney’den Los Angeles’a gelen Qantas hava yolu firmasının VH-OQI tescil ve 55 seri numaralı A380 yolcu uçağı, havaalanındaki bakım merkezinde üç günlük planlı bakıma girdi.
Bu uçakta Rolls Royce firmasının üretimi dört adet Trent 972-84 jet motoru kullanılmaktadır. Her bir motor 6250 kilogram ağırlığında olup, 374 kN itki gücü sağlamaktadır.
Qantas’ın A380 uçağı, bir önceki ara bakımına yine Los Angeles havaalanındaki bakım merkezinde 6 Aralık 2023 günü girmişti. Bu bakım sırasında uçağın sol dış motoruna planlı boroskop kontrolü (endeskopiye benzeyen bir hasarsız muayene yöntemi) uygulanmıştı.
435 yolcu kapasitesi ve 26 mürettebatı olan A380 uçağı, 1 Ocak 2024 günü Los Angeles havaalanındaki bakım merkezine 3 günlük ara bakım için tekrar geldiğinde, 6 Aralık 2023’teki bakımından 24 gün, 294 uçuş saati ve 34 uçuş geçmişti.
Bu bakım sırasında yapılan kontrolde, sol dış motorun bir önceki bakımında (6 Aralık 2023 bakımı) yapılan boroskop kontrolü sırasında alçak basınç kompresöründe unutulmuş uzun plastik bir özel takım tespit edildi.
Resimlerde, hem plastik takımın motor içinde bulunduğu yerdeki fotoğrafı hem de bulunduğu yeri detaylı olarak gösteren bir şema yer alıyor.
Bu olaydan dolayı hem uçuş emniyetinin tehlikeye düşmesi hem de motorda çok maliyetli bir hasarın meydana gelmesi mümkün müydü?
Evet, bu olaydan dolayı hem uçuş emniyetinin tehlikeye düşmesi hem de motorda çok maliyetli bir hasarın meydana gelmesi mümkündü.
Motorun içinde unutulan ve “Döndürme Takımı” olarak adlandırılan özel takım, 1 metre 25 santim uzunluğunda ve 2,5 santim genişliğinde plastik bir takımdı ve motorun boreskop kontrolü sırasında orta basınç kompresörünün manuel olarak çevrilmesi için kullanılıyordu.
Plastik Döndürme Takımı, unutulduğu motorun üzerinde 294 saat uçmuştu. Üstelik şiddetli hava akışına maruz kalıp deforme olmuş olsa da motorun herhangi bir bölümüne zarar vermemişti.
Özellikle uçak motorlarında bakım sırasında motorun içinde unutulan veya motorun içine düşen özel veya genel takımlar, vida, cıvata gibi sarf malzemeleri, motor çalıştırıldığında çok büyük yabancı cisim hasarına (FOD) yol açabilirler. Bu hasarın motor test bremzesinde veya uçak yerde iken ortaya çıkması ihtimali daha yüksek olsa da, potansiyel olarak motor hasarının uçak havada iken de oluşması ihtimali vardır.
Uygulanan işlem, ameliyat personelinin uyguladığı işleme çok benzer. Nasıl ameliyat sonrasında hastanın karnında bir şey kalmadığından emin olmak için tüm ameliyat takımları ve sargı bezi benzeri malzemeler mutlaka ameliyat öncesi zimmetli olarak kayıt altına alınıyor ve ameliyat sonrasında tekrar sayılarak geri veriliyorsa, aynı işlem motor üzerinde çalışma için de söz konusudur.
Motorun bakımında kullanılan her tür malzeme ve takım, teknisyene takımhane tarafından zimmetli olarak verilir ve motor bakımı bittikten sonra takımhaneye mutlaka sayılarak teslim edilir. Qantas’ın da bu işlemi uygulatan bir takımhane prosedürü vardı. Üstelik geri teslim edilmeyen takımlar için “Kayıp Takım Prosedürü” adı altında bu takımı mutlaka bulmayı zorunlu kılan prosedürü de vardı.
Maalesef insan hataları ile delik deşik olan İsviçre peynirinde takımı motorun içinde unuttuğunun farkına varmayan uçak bakım teknisyeni gibi, takımın geri verilmediği kanaatine varmadığı için kayıp takım prosedürünü çalıştırmayan takımhane sorumlusu da vardı.
Dünyanın e iyi prosedürü dahi yapılsa, netice olarak o prosedürü insanlar uygulayacaktır ve insan faktörleri potansiyel olarak havacılıkta kazalara veya önemli olaylara yol açabilecektir. Bu ucuz atlatılmış önemli olay, bu gerçeğe işaret etmektedir.