Bakım hataları nasıl azaltılır?

 

Bir personelin herhangi bir konuda yaptığı bir hata insan faktörüdür. Aynı adam aynı hatayı ikinci defa yaparsa bu düşündürür. Aynı adamın aynı hatayı üçüncü defa yapması kabul edilemez. Aynı hatayı daha fazla yapan ve yapana göz yuman personelin uçak bakımında çalıştırılmaması gereklidir.

 

Talimata uymama

En son yapılan araştırmalara göre hata sebepleri ve zarar toplamlarındaki karşılık grafikte gösterilmektedir. Buna göre en büyük hata kalemi talimata uymama olarak görülmektedir. Yani ezbere çalışıldığı görülmektedir. Vardiyalı çalışma sistemindeki en büyük tehlikelerden biri olarak göze çarpan ezbere çalışmayı ortadan kaldırmadan bu sebep grafikteki yerini koruyacaktır. Bunun çözümü basittir. Yapılan işte kullanılan karttaki adımlarda her yapılan işlem için “tik atmak” yeterlidir. Yarım kalan işlerde devir alınan işlem sıralarında farklı renkli kalem ile tiklemeye devam etmek, sonraki hataların sebeplerini bulabilmek için önemli bir uygulamadır. Tikleyebilmek için tabi ki kartı yanımızda bulundurmamız gerekir ve her adımı okuya okuya yerine getirmek gereklidir.

Kapsam dışı işlem

İkinci sebep, “kapsam dışı” işlem yapmaktır. Yani “biz hep böyle yapıyoruz/yapıyorduk” demektir. Uygulanan kart veya işlemde belki bir copy/paste hatası yüzünden net anlaşılamayan yerler olabilir. Uygulayan kişinin inisiyatif kullanması diye bir anlayış olamayacağına göre yapılacak işlem adımlarında “böyle yapıyoruz”a başvurmanın hata sebebi olabileceğini düşünmemek teknik personele yakışmaz. Anlaşılmayan, uygulanamayan veya yanlış anlamaya açık işlem kartlarını fikrinizi de beyan ederek geri göndermek buradan hata doğmasını engelleyecektir.

İmza atmama

Sayı olarak bakım hatalarında önemli bir payı olan imza atmama, üçüncü sırada gelmektedir. Kişisel yetkilerin başkaları tarafından kullanılması sonucu ortaya çıkar. Yani “Mühür benim değil, bana ne? Mühürün sahibi düşünsün” demektir. Kişisel yetkiyi gösteren mühür, teknik personelin beyliğidir. Askerin, polisin nasıl beylik silahı varsa, teknik personelin de mühürü vardır.

Bu bağlamda teknik personel için mühür;

Temsil demektir.

Sorumluluktur.

Doğruluk demektir.

Ruh sağlığı demektir.

Bilinçli olmayı gösterir.

Kişiliğin gölgesidir.

Bireysel güvencedir.

Manevi değer göstergesidir.

Beylik ise;

İhsandır, gölge edilmez.

Akıldır, kullanamayana verilmez.

Emanettir, boş verilmez.

Namustur, satılmaz.

Onurdur, laf söylenmez.

Şereftir, çiğnenmez.

Maneviyattır, vazgeçilmez.

Kişiseldir, başkasına verilmez, elden ele dolaşmaz.

Gelecektir, harcanmaz.

İşlem atlama

Bakım hatalarında önemli bir pay da işlem atlamadır. Bu hata, tamamen yapılan işlemle ilgili kartın veya dokümanın uzakta kaldığı, yapılacak adımların tek tek okunmadığını ve tiklenmediğini ya da “hadi hadi” psikolojisini gösteren durumdur. İş devirlerinde yapılan ve yapılacak işlemlerin anlaşılır bir şekilde devredilmediğinde marjinal bir şekilde ortaya çıkması mümkün en agresif sebeptir. Çalışma saati sonunda veya ekip değişimlerinde bitmeyen işlemlerin durumu mutlaka yazılı yapılmalıdır. Suya yazılan cümleler hataya kapı açmaktan başka bir şey değildir. İnsanoğlu sakin çalıştığında işlerini rutin yapar. Eğer sakinliğe etki eden amir veya çevre baskısı varsa kalp atışları hızlanır ve düşünmesi zayıflar. El mahareti değişir. Yapılacak işlemlerde ihtiyaç duyulan zamanı işi yapana bırakmak en doğru yoldur. “Hadi! Hadi!” diyerek onu sakinlikten edecek psikolojiye sokmak yapılan yanlışlardan en fazla göze çarpanıdır.

Hesap vermeme

Son olarak hesap vermeme az da olsa bakım hataları grafiğinde yer alan bir başlıktır. Geçmişte yapılan hataların sebeplerinin yeteri kadar soruşturulmaması, kök analizlerinin sağlıklı olmaması, ceza korkusundan dolayı personelin samimi cevap vermemesi başlıca sebepler arasındadır. Unutulmamalıdır ki bir personelin herhangi bir konuda yaptığı bir hata insan faktörüdür. Aynı adam aynı hatayı ikinci defa yaparsa bu düşündürür. Aynı adamın aynı hatayı üçüncü defa yapması kabul edilemez. Aynı hatayı daha fazla yapan ve yapana göz yuman personelin uçak bakımında çalıştırılmaması gereklidir.

Bakım hatalarının önlenebilmesi için periyodik olarak grafikler düzenlenmeli ve yayınlanmalıdır. Bütün personelin farkındalığı artırılmalıdır. Her olaydan gerekli dersler çıkartılarak tekrar aynı hatanın/ hataların oluşmasına izin verilmemelidir.

Bakım hatası yapmadan kaçınmak için aşağıdaki prensipleri edinmek en büyük adımdır:

İşe başlamadan önce

İşlemleri gözden geçir!

Öncelikleri belirle!

Plan yap! Planlama açık ve net olsun.

İşe başlarken

Emniyet tedbirlerini almadan başlama!

Eğitimini almadığın teçhizatı kullanma!

Sadece onaylı malzeme, komponent ve takım kullan!

İşi yaparken;

Öğretilmeyen işi yapmaya çalışma!

Bilmediğin düğmeye basma, kola kumanda etme!

Operasyon için gerekli verileri doğru yöntemle elde et ve gerçeği yansıtmasını sağla!

Doğrulama yap!

Yapılacak tüm işlemleri, sıra atlamadan, tam olarak dokümanda belirtildiği şekilde yap!

Prosedürü doğru uygula!