Bu sayıda AIRBUS tarafından 2006 yılında, Doğu ve Batı Avrupa ülkelerinden rastgele seçilen bakım şirketleri ile yapılan bir anket hakkında bilgi verip anket sonuçlarını değerlendirmenize sunmak istiyorum. AIRBUS firması bu anketi yaparken en temelde bakım personelinin daha sonra onaylayıcı personelin ve sonrasında orta düzey yöneticilerin görüşlerine başvurmuştur.
Anket iki ana bölümden oluşmaktadır:
-İlk bölüm bakım hatası oluşumlarının en yaygın sonuçları üzerine konuları kapsar.
-İkinci bölüm raporlama sistemleri, şeffaflık, iletişim gibi örgüt kültürlerine ayrılmıştır.
Anket kapsamı ve hedefleri
Birinci Bölüm: Bakım Hatası Olgularının En Sık Görülen Sonuçları
-Şirketteki bakım hatalarının en yaygın sonuçlarını bulmak,
-Bu sonuçların en olası sebebini belirlemek,
-En sık karşılaşılan bakım hatalarını tanımlamak,
-Alınan hataların genellikle ne zaman olduğunu öğrenmek,
-Katılımcıların “ihlali” ne olarak tanımladıklarını öğrenmek,
-İhlallerin en önemli nedenlerini öğrenmek,
İkinci Bölüm: Kurum Kültürü
-İşlemlerden sapmanın neden oluştuğunu bulmak,
-Bir görevi yerine getirirken gözetim seviyesini öğrenmek,
-Bakım ortamına ilişkin personel farkındalığını belirlemek,
-Raporlamanın önemini ve çalışan üzerindeki etkisini öğrenmek,
-Bakım ortamında insan faktörleri ile ilgili eğitimlerin firma içinde var olup olmadığını öğrenmek,
Anket Sonuçlarının Özeti
-Kuruluştaki bakım hatalarının en yaygın sonuçları
-Tabloda görüleceği üzere, havayolu ile ilgili bakım hatasına neden olan olayların en yaygın sebepleri bakım sırasında parçalanmış / uçaklardı. Bunu yanlış kurulum (bir parçanın yönü) ve eksik kurulum izledi.
Bakım sırasında hasar gören parça / uçak için verilen nedenler ‘zaman baskısı’, ‘yorgunluk’, ‘vardiya değişimi sırasında yaşanan iletişim problemleri’ ve ‘çevre’ olarak belirlenmiştir.
Yanlış kurulum veya yönlendirme, ‘zaman baskısı’ ile açıklanmış ve ardından ‘teknik bilgi / beceri / yeterlilik eksikliği’ ve ‘yetersiz eğitim’ ile açıklanmıştır.
Eksik kurulum için verilen en olası sebep “zaman baskısı”, bunu “teknik bilgi / beceri / yeterlilik eksikliği”, “iletişim eksikliği” ve “yorgunluk” izlemiştir.
Yukarıdaki bakım hatalarının ortaya çıkmasının en muhtemel sebepleri arasında ‘zaman baskısı’ ve ‘teknik bilgi ve beceri eksikliği’ gösterilebilir.
Bakımda En Sık Görülen Hatalar
Tablo 2’de gösterildiği gibi, en sık görülen hatalar ise şu şekilde sıralanabilir:
“uygun olmayan servis” (servis gerçekleştirilmedi; sistem yeniden devre dışı bırakılmadı / yetersiz sıvı),
“hatalı arıza giderme” (sistem düzgün test edilmedi),
-Yanlış kurulum “(eksik kurulum, yanlış yönlendirme).
Diğer hatalar arasında
“ekonomik baskıdan dolayı genel olarak uygunsuz uçak bakımları”,
“bakım görevleri veya teknik el kitaplarının yanlış yorumlanması” ve
“uçakların hasarlanması” bulunmaktadır.
Ankete katılanların görüşüne göre, Uçak Bakım El Kitabı - AMM gibi “teknik belgeleri” kullanmıyor olmak “ihlal” olarak değerlendiriliyor*.
-Bunu ‘prosedür olmadan bakım yapılması’ ve ‘kontrol listesi olmadan servis’ yapılması takip ediyor.
Görüldüğü gibi yapılan hataların istatistiği günümüz teknolojisinde çeşitli veri analiz yöntemleri ile toplanarak analiz edilebiliyor. Bu sayede zincirdeki zayıf halkaları çok daha net görebiliyoruz. Bu çalışmaların ülkemizde de yapıldığını ve bakım hataların önlenmesi için önlemler alındığını da belirtmekte fayda var. Hem yönetim açısından hem de en alt kademede çalışan personel açısından tek sorunumuz, sorunları çözmeye niyetli olmak ve bu iradeyi göstermek. Aksi takdirde elimizde işe yaramaz veri havuzları birikmeye devam edecektir.