28 Temmuz 2010 günü, yerel saat ile sabah 9:41’de Karaçi’den gelen Air Blue havayolu firmasına ait AP-BJB kuyruk işaretli bir A321 jet motorlu yolcu uçağı, Pakistan’ın başkenti İslamabad’a iniş için yaklaşırken dağa çarparak düştü. Uçakta bulunan iki pilot, dört kabin görevlisi ve 146 yolcunun tamamı yaşamını kaybetti. Bu kazada uçakta herhangi bir teknik arıza bulunmuyordu.
152 kişinin yaşamına mal olan bu kazanın kök nedeni; kural tanımazlık, uçağın koruyucu sistemlerine riayetsizlik gibi olumsuzlukların yanı sıra, CRM kurallarına aykırılık ve astın üst tarafından ezilerek pasif duruma getirilmesi gibi olumsuzlukları da barındırıyordu.
Uçağın kaptanı Pervez İkbal Chodhari, 25.497 uçuş saatine sahip tecrübeli bir pilottu. A321 tipinde de 1.060 saat uçuşu vardı. Uçağın ikinci kaptanının toplam 1.837 uçuş saati tecrübesi vardı. İkinci kaptanın A321 tipinde ise 286 saat uçuşu bulunuyordu.
CRM kuralları, uçuş sırasında karşılaşılacak olaylarda ve alınacak kararlarda kokpitteki iki pilotun işbirliği ve görüş alışverişi yapmasını öngörse de Air Blue havayolu firmasının Karaçi’den kalkıp İslamabad’a giden ABQ-202 sayılı uçuşunun kokpitinde CRM kurallarının esamesi okunmuyordu.
152 kişinin yaşamını kaybettiği bu kazada düşen uçakta teknik bir arıza yoktu, uçuş mürettebatının lisansları tamamdı, her iki pilotun da sağlık sorunu yoktu.
Kaza raporu, çok eleştiri almasına rağmen bağımsız bir kurul tarafından değil, Pakistan Sivil Havacılığı tarafından bu kaza için oluşturulan Kaza Araştırma Kurulu tarafından hazırlandı.
Uçak kazalarından sonra Kaza Araştırması’nın Sivil Havacılık Kurumu tarafından yapılmasının sakıncaları vardır. Unutmayalım ki bir uçak kazasının sonrasında; uçağın işleticisi, uçağın bakımını yapanlar, uçuş ekibi, kule, havaalanı idaresi gibi uçak kazasına hatalı davranışları ya da ihmalleri ile sebep olmuş olması muhtemel taraflar arasında o ülkenin Sivil Havacılık Kurumu da yer alır.
Kaza Araştırmasının Sivil Havacılık Kurumu tarafından yapılması, o kuruma kendi kendini soruştur demekle eş anlamlıdır. Kimse yoğurduna ekşi demez. Dolayısıyla Sivil Havacılık Kurumu’nun denetim eksikliği veya hatalı işlemleri kazanın oluşumunda bir faktör olmuşsa bile, soruşturma konusu olmaz.
Türkiye’de bu sakıncalı durum 2013 yılında Türkiye Cumhuriyeti Ulaştırma ve Altyapı Bakanlığı’na bağlı olarak Kaza Araştırma ve İnceleme Kurulu (KAİK) adında ulaşım kazalarını araştıran bir kurulun oluşturulması ile önlendi.
2019 yılında Ulaşım Emniyeti İnceleme Merkezi Başkanlığı (UEİM) adını alan bu kurum, karayolu, demiryolu, denizyolu ve havayolu olmak üzere ulaşım alanında güvenlik düzenlemeleri ile meydana gelen ciddi kaza ve olayları incelemek, hazırlanan raporları gerekli durumlarda taraflara ve ilgili ulusal veya uluslararası kurum ve kuruluşlara vermek ve kaza ve olaylar hakkında yıllık istatistikleri yayımlamaktan sorumludur.
Air Blue havayolu firmasının A321 yolcu uçağının düşüp 152 yolcunun yaşamını kaybettiği kazadan sonra, Pakistan Sivil Havacılık Kurumu’nun (PCAA) oluşturduğu Kaza Araştırma Kurulu üyeleri şunlardı: Kurul Başkanı (PCAA), Uçuş Operasyon Temsilcisi (PCAA), Teknik Temsilci (PCAA), Hava Trafik Temsilcisi (PCAA), Medikal - Uçuş Tıbbı Temsilcisi (PCAA), Uçuşa Elverişlilik - Bakım Temsilcisi (PCAA), Pakistan Hava Kuvvetleri Temsilcisi ve Air Blue Havayolu Temsilcisi.
Ayrıca, yurt dışındaki kuruluşlardan temsilciler de çalışmalarında Kaza Araştırma Kurulu’na destek olmuşlardır.
A321 uçağının düşmesi, çok sayıda yurtdışı kuruluşun ilgi alanına girer. Kaza Araştırma Kurulu’na destek olarak gönderilen temsilcileri incelediğimizde bunu çok çarpıcı şekilde fark ederiz.
1. Uçağın Tip Dizaynı Sahibi ve İmalatçısı olan Airbus firmasının ülkesi Fransa’nın Kaza Araştırma Kurumu BEA’nın temsilcisi.
2. Fransız BEA’nın teknik danışmanı, Airbus’ın temsilcisi. Airbus uçağın imalatçısıdır.
3. Uçağın V2500 modeli jet motorlarının Tip Dizaynı Sahibi olan IAE firmasının ülkesi ABD’nin Kaza Araştırma Kurumu olan NTSB’nin temsilcisi.
4. ABD’li NTSB’nin teknik danışmanı, IAE tarafından görevlendirilen Rolls Royce temsilcisi.
5. ABD Sivil Havacılık Kurumu FAA temsilcisi. (IAE, ABD’li Pratt & Whitney ve İngiliz Rolls Royce firmalarının ortaklığıdır ve merkezi ABD’dedir.)
Kurula birçok kurumdan danışman temsilci alınmıştır. Avrupa Birliği Sivil Havacılık Kurumu EASA danışman ile temsil edilmemiştir.
Biz kazanın yaşandığı uçuşa geri dönelim. Kalkıştan sonra yerel saat ile 07:52’de kabin ekibi tarafından mürettebata çay ve kruvasan ikram edilmiştir. İlk tırmanış sırasında kaptan, sorular sorarak ikinci kaptanın bilgisini test etmiş ve şirket prosedürlerine/normlarına aykırı olarak hakaret içeren kelimeler ve alay edici bir ton kullanmıştır.
Kaptanın soru/cevap seansları, nasihatleri ve tavsiyeleri kalkıştan sonra yaklaşık bir saat boyunca aralıklarla devam etmiştir.
Aralıklarla devam eden aşağılayıcı oturumlardan sonra, ikinci kaptan genellikle sessiz kalmış, kendine güveni azalmış, itaatkâr olmuş (sindirilmiş) ve daha sonra kaptana hataları, ihlalleri sırasında müdahale etmemiştir. Kaptanın varış havaalanı olan İslamabad’da hava koşullarının gök, yağmurlu ve yoğun bulutlu olduğuna dair bilgisi vardır. Bu bilgiyi hem hava trafik kulesinden hem de ATIS (Hava Trafik Bilgi Sistemi) sisteminden gelen METAR raporundan almıştır.
Kule, bu şartlarda İslamabad’a gelen uçaklara bulutların üzerinde tur attırıyor ve bulutlara açılıp aşağıyı gördüklerini teyit ettiklerinde görerek iniş yapmalarına müsaade ediyordu. Ayrıca piste nasıl yaklaşılacağı da prosedürde tanımlanmıştı. Bu prosedür haricinde başka yönden yapılacak inişlere de müsaade edilmiyordu.
Kaptan, kötü hava koşullarından dolayı uçağın inemeyerek başka bir havaalanına yönlendirilme ihtimalinin büyük olduğunu anlayınca, ikinci kaptana talimat vererek uçağın Uçuş Yönetim Bilgisayarına (FMC) uçuş planında olmayan ve prosedüre uygun olmayan dört farklı yol noktası kaydettirdi.
İslamabad havaalanına yaklaştıklarında havaalanı üzerinde yoğun bulutlar ve yağmur vardı. Kule, yerle görsel temas sağlayana kadar bulutların üzerinde tur atmaları talimatını verdi.
Kaptan bunun üzerine planını devreye soktu ve prosedür tarafından izin verilmeyen dört yol noktasını aktifleştirdi.
Uçuşun son 70 saniyesinde EGPWS adı verilen “Yere Aşırı Yaklaşma Uyarısı” veren sistem, 21 defa “Yere Yakınsın - Yüksel” sesli uyarısı verse de kaptan herhangi bir tepki vermedi.
İkinci kaptanın tüm bu süreçte “Yere çok yakınız” ve “Yükselmeliyiz” şeklinde ifadeleri dışında kaptana herhangi bir müdahalesi olmadı. İkinci kaptan, uçağın davranışından şüphelenen kule “Yer ile göz teması kurdunuz mu?” diye sorunca, “Ne cevap vereyim?” diye kaptana danışmıştır. Kaptanın talimatı ile bu soruya “Evet. Göz temasımız var.” cevabını vermiştir.
Yirmi birinci EGPWS uyarısı, uçağın Margalla tepelerine çarpması ile yarıda kaldı. Çarpmanın şiddeti ile parçalanan uçakta çıkan yangın, şiddetli yağmurun etkisiyle bir süre sonra söndü.
Yardım araçlarının ulaşabileceği bir yolu olmayan yoğun ağaçlarla kaplı dağlık bölgeye kendilerine patikalar açarak tırmanan yardım ekipleri, kaza bölgesine ulaştıklarında uçakta bulunan 152 kişi için yapabilecekleri bir şey kalmamıştı.